Neben originären Krankenhausbehandlungen und ärztlichen Leistungen können auch "eng damit verbundene" Umsätze umsatzsteuerbefreit sein. Die OFD Frankfurt gibt diesem unscharfen Gesetzesbegriff mit Verfügung vom 30.8.2012 mehr Kontur.
Unter die Umsatzsteuerbefreiung des § 4 Nr. 14b) UStG können neben Krankenhausbehandlungen und ärztlichen Heilbehandlungen (einschließlich Diagnostik, Befunderhebung, Vorsorge, Rehabilitation, Geburtshilfe und Hospizleistungen) auch Umsätze fallen, die damit eng verbunden sind. Welche Leistungen eine solche enge Verbindung aufweisen, erklärt die OFD Frankfurt mit Verfügung vom 30.8.2012. Danach gilt:
Allgemeine Kriterien für eine enge Verbindung
Umsätze sind dann eng mit dem Betrieb von Krankenhäusern, Hospizen und anderen Einrichtungen verbunden, wenn sie für den Betrieb nach allgemeiner Verkehrsauffassung
typisch und unerlässlich sind,
regelmäßig und allgemein im laufenden Betrieb vorkommen und
damit unmittelbar oder mittelbar zusammenhängen.
Wann keine enge Verbindung vorliegt
Kein eng verbundener Umsatz liegt demgegenüber bei solchen Tätigkeiten vor, die der Einrichtung (z. B. dem Krankenhaus) zusätzliche Einnahmen verschaffen sollen und die in unmittelbarem Wettbewerb zu steuerpflichtigen Umsätzen anderer Unternehmer stehen. Wird eine Leistung in einem abgrenzbaren Bereich außerhalb der typischen Tätigkeit eines Krankenhauses erbracht, ist ebenfalls nicht mehr von einem eng verbundenen (steuerfreien) Umsatz auszugehen.
Patientenunterbringung und -verpflegung
Sofern Krankenhäuser, Kurkliniken, Vorsorge- und Rehabilitationskliniken und ähnliche Einrichtungen die Voraussetzungen des § 4 Nr. 14b) Doppelbuchst. aa) bis gg) erfüllen (z. B. nach § 108 SGB V zugelassen sind), dürfen sie die Unterbringung und Verpflegung ihrer Patienten als eng verbundenen Umsatz steuerfrei belassen. Wegen der weiteren Voraussetzungen verweist die OFD auf Abschn. 4.14.5 Abs. 2 – 22 UStAE.
Reichweite der Steuerfreiheit
Einrichtungen, die nach dem UStG als begünstigt eingestuft sind (z. B. weil sie nach § 108 SGB V zugelassen sind oder Verträge i. S. d. § 21 SGB IX geschlossen haben), können ihre Leistungen nur insoweit steuerfrei belassen, als diese sich auf den Bereich der Zulassung, des Vertrags oder der Regelung im SGB beschränken. Die Steuerbefreiung ist nur der Art und nicht dem Umfang nach beschränkt, weshalb auch zusätzliche Leistungen wie Chefarztbehandlungen oder Doppel- und Einzelzimmerbelegungen steuerbefreit sind.
Folgende Tätigkeiten sind "eng verbunden"
Nach den Vorgaben der sechsten EG-Richtlinie stuft die OFD folgende Leistungen als eng mit dem Betrieb eines Krankenhauses verbundene Umsätze ein:
Beherbergung und Verpflegung von ärztlich verordneten Begleitpersonen der Patienten: Für die Steuerfreiheit wird vorausgesetzt, dass die Begleitperson an der Versorgung des Patienten beteiligt ist und ihre Anwesenheit für die Behandlung/ den Behandlungserfolg medizinisch notwendig ist (Bestätigung des behandelnden Arztes ist erforderlich).
Nutzungsüberlassung von medizinischen Großgeräten (z. B. Computertomographen und Kernspintomographen) und die damit verbundene Gestellung von medizinischem Hilfspersonal: Die Steuerfreiheit setzt aber voraus, dass die Geräte von einer begünstigten Einrichtung an eine andere begünstige Einrichtungen bzw. an angestellte Ärzte (für deren selbstständige Tätigkeit) oder niedergelassene Ärzte zur Mitbenutzung überlassen werden.
Personalgestellung an niedergelassene Ärzte, sofern sie für die ärztliche Versorgung des Krankenhauspatienten unerlässlich ist und nicht dazu bestimmt ist, dem Krankenhaus zusätzliche Tätigkeiten zu verschaffen, die in unmittelbarem Wettbewerb mit gewerblichen (nicht steuerbefreiten) Unternehmen stehen.
Entgeltliche Personal- und Sachmittelgestellung eines Krankenhauses an einen dort angestellten Arzt für das Betreiben einer eigenen Praxis im Krankenhaus.
Folgende Tätigkeiten sind nicht "eng verbunden"
Demgegenüber sind nach Auffassung der OFD folgende Leistungen nicht eng mit dem Betrieb eines Krankenhauses verbunden und somit steuerpflichtig:
Warenlieferungen an Patienten, Heimbewohner, Personal und Besucher (z. B. zusätzliche Getränke oder Süßigkeiten)
Lieferung von Speisen und Getränken der Krankenhausküche an einen Dritten außerhalb des Krankenhauses
Beherbergung, Beköstigung und sonstige Naturalleistungen an das Personal
Überlassung von Büchern, Fernsehgeräten und Telefonen an Patienten, Heimbewohner, Personal oder Besucher
Betrieb einer Kindertagesstätte für Kinder der Arbeitnehmer
Personalgestellung, wenn sie für die ärztliche Versorgung der Krankenhauspatienten entbehrlich ist bzw. dazu bestimmt ist, dem Krankenhaus zusätzliche Tätigkeiten zu verschaffen, die in unmittelbarem Wettbewerb mit gewerblichen (nicht steuerbefreiten) Unternehmen stehen.
Beherbergung und Verpflegung von Besuchern und Gästen
Beherbergung und Verpflegung von Patienten während offener Badekuren
Personalgestellung durch Krankenhausapotheke an die Krankenhausapotheke eines anderen Krankenhausträgers
Leistungen einer Zeitarbeitsfirma, die ausschließlich auf die Personalgestellung, den Verleih oder die Vermittlung von Personal an Krankenhäuser ausgerichtet sind.
Umsätze aus der Medikamentenabgabe einer Krankenhausapotheke an ambulant behandelte Patienten
Sonderfall: Abgabe von Zytostatika
Sofern eine Krankenhausapotheke im Rahmen von ambulanten Krebstherapien Substanzen zur Krebsbehandlung (sog. Zytostatika) abgibt, unterliegen diese Umsätze nach Auffassung der Finanzverwaltung der Umsatzsteuer. Die OFD weist darauf hin, dass das FG Münster diese Medikamentenabgabe mit Urteil vom 12.5.2011 (5 K 435/09 U) als eng verbundenen (steuerfreien) Umsatz eingestuft hat. Da der BFH diese Frage nun dem EuGH zur Entscheidung vorgelegt hat (Beschluss v. 15.5.2012, V R 19/11), sollen die Finanzämter Einsprüche, die sich auf dieses Verfahren berufen, vorerst ruhend stellen (sog. Zwangsruhen).
OFD Frankfurt, Verfügung v. 30.8.2012, S 7170 A – 92 – St 112