Die Krise im deutschen Gesundheitswesen heißt Fallpauschale
Die Medizinsoziologin Nadja Rakowitz über die fatalen Folgen der Ökonomisierung der Krankenhäuser für Patienten und Personal
Die "Fallpauschale", das Abrechnungssystem an den Kliniken Deutschlands, kam im Zusammenhang mit der Ökonomisierung des Gesundheitswesens (zu der auch Privatisierung zahlreicher Krankenhäuser gehört) und wurde für alle - ob private oder öffentliche oder frei-gemeinnützige Kliniken - verbindlich seit 2004.
Mit den Diagnosis Related Groups (DRG) werden Krankenhausleistungen nicht mehr nach der Verweildauer im Krankenhaus, sondern nach festgelegten Pauschalen für Krankheitsbilder entgolten. Gemäß Aufwand zur Behandlung und Schwere des Krankheitsfalles werden einheitliche Kostengewichte festgelegt. Und mit steigender Frequenz von Patienten im Haus werden mehr Fälle entgolten.
Die DRG waren das zentrale Element bei der Einführung des Wettbewerbsgedankens im Krankenhauswesen, bei dem das Centrum für Krankenhausmanagement (gegründet in 1994 von der Bertelsmann Stiftung) zunächst in Hessen eine beratende Funktion bei der ersten großen Privatisierung einnahm, der Fusion der Universitätskliniken Marburg und Gießen unter dem Dach der Rhön AG unter Ministerpräsident Koch. Bei der Umstrukturierung der Gesundheitsversorgung sollte die Behandlung von Kranken "industriellen Produktionsprozessen" angeglichen werden, so Hermann Werle im Buch "Netzwerk der Macht - Bertelsmann"1:
Die Pflegearbeit untersteht somit einem strikten Zeitregime, dem auch die Patienten unterworfen sind, deren möglichst frühe Entlassung aus Kostengründen angestrebt wird.
Was in die Klinikführung einging, war eine Betriebsführung, in der Management-Methoden aus Industrie, Dienstleistung und Handel genutzt werden sollten. Dabei wurde eine "höhere medizinische Qualität bei tendenziell sinkenden Kosten" in Aussicht gestellt. Aber die Kosten stiegen bis 2010, besonders im medizinisch-technischen Dienst, in Verwaltung und im ärztlichen Personalbereich, wie z. B. die statistischen Erhebungen des Deutschen Instituts für angewandte Pflegeforschung in Köln ergaben.
Für Patienten wird eine kürzere Verweildauer im Krankenhausbett in den vergangenen Jahren festgestellt. Durchschnittlich sank die Verweildauer an allgemeinen Krankenhäusern zwischen 1995 und 2010 von 10,8 auf 7,9 Tage; im gleichen Zeitraum wurden um 11,84 Prozent mehr Patienten stationär behandelt. Ein Anstieg, der aber nicht von einem stabilen Equipment-Pflege-Beschäftigter aufgefangen werden konnte: Der Anteil der Vollkräfte in der Pflege sank zwischen 1995 und 2010 um 13,2 Prozent. Und bis 2006 sank auch die faktische Zahl der Pflegenden bundesweit - aufgrund des Kostenfaktors wurde Personalabbau allgemein.
Was kann das für die verbleibenden Pflegenden in Voll- und Teilzeit bedeuten, wenn nicht immer mehr Arbeitsverdichtung? Nun häufen sich in jüngerer Zeit in den Medien die Kritikfälle an den Fallpauschalen, an der "Patienten-Fabrik" und an der Ökonomie, die vor dem Gesundheitswesen nicht Halt macht.
Die Entwicklung zeichnete sich schon seit der Kommerzialisierung der Gesundheitsversorgung in den neunziger Jahren ab, sagt die Medizinsoziologin Nadja Rakowitz, Geschäftsführerin beim Verein Demokratischer Ärztinnen und Ärzte (VDÄÄ) mit Sitz in Maintal bei Frankfurt/M. Der VDÄÄ sieht das Fallpauschalen-System seit Jahren im Zusammenhang mit dem stetigen Personalabbau und der Arbeitsverdichtung, die die eigentliche Krise für das deutsche Gesundheitswesen bedeuten.
Die in Konkurrenz stehenden Kliniken versuchen, die Frequenz an Patienten im Haus und die Fallschwere zu erhöhen
Frau Rakowitz, was ist nach Ihrer Einschätzung maßgeblich anders geworden für die Kliniken bundesweit in den vergangenen Jahren?
Nadja Rakowitz: Indem die "Fallpauschalen" eingeführt und umgesetzt wurden, wollte man durchsetzen, dass sich die Krankenhäuser ökonomisch verhalten. Es ging um "Benchmarking" und eine einheitliche Kalkulierung von Kosten- und Gewinnfaktoren an den Kliniken. Jede Klinik soll z. B. die gleiche Summe für eine bestimmte OP bekommen. Ein Motiv war die - wiederholt politisch geäußerte - Absicht, Krankenhäuser zu schließen, denn im internationalen Vergleich gibt es noch besonders viele Krankenhäuser in Deutschland.
Ich finde es nicht verkehrt, danach zu fragen: Wie viele Krankenhäuser brauchen wir wirklich? Aber die Antwort darauf sollte nach meiner Ansicht am Bedarf ausgerichtet werden. Hingegen wurden die DRG zum Instrument, das Krankenhäuser in Konkurrenz setzt, der Markt soll es regeln. Nun wirtschaften die Krankenhäuser, ob öffentlich oder nicht, ob zu den vier großen privaten Konzernen zugehörig oder nicht, unter Konkurrenzdruck. Der Finanzierungsdruck ist auch da, wenn öffentliche Krankenhäuser natürlich nicht wie die privatisierten unter der Notwendigkeit stehen, Börsen-Anleger mit einem Profit zu bedienen.
Mit den DRG werden die Klinikleistungen nicht mehr nach Verweildauer der Patienten entgolten, sondern nach Kopfpauschalen, die sich wiederum nach der Schwere des Falls gliedern. Also versuchen die Kliniken heute, die Frequenz an Patienten im Haus und die Fallschwere zu erhöhen, damit sich der Betrieb behaupten kann. Wir kennen den wirtschaftlichen Druck, der heute auf den Kliniken lastet.
Und zugleich ist sehr wahrscheinlich, dass schneller zu Operationen oder invasiven Maßnahmen geraten wird, weil die nämlich höhere Entgelte bringen als z.B. "nur" sprechende Leistungen oder die Empfehlung, eine ambulante Physiotherapie zu machen. Eine der konkreten Folgen sehen wir z. B. in der OECD-Studie über aufwendige operative Leistungen vom April 2013: Deutschland steht im internationalen Vergleich bei stationären Behandlungsfällen an der Spitze. Es wurde, auch von der OECD, bezweifelt, dass alle diese Behandlungsfälle medizinisch begründet waren. Ein Beispiel: Jemand kommt mit einem Bandscheibenvorfall in die Behandlung, da wird eventuell gar nicht mehr überlegt, ob hier Krankengymnastik eine Linderung oder Heilung bringen könnte, sondern es wird sogleich zum operativen Eingriff geraten.
Zudem sehe ich, was das Prinzip der Ökonomisierung für die Beschäftigten brachte, die in den Kliniken arbeiten. Wenn man mit ihnen redet, erfährt man davon, dass sich vieles geändert hat.
Das Centrum für Krankenhaus-Management (CKM) bzw. das angegliederte Institut für Krankenhaus Management in Münster verstanden sich mit ihrer Arbeit seit 1994 als Beratung für Controlling- und Krankenhausführungsetagen. Als von hier aus Empfehlungen für die Umstrukturierung von Krankenhäusern in die Bundespolitik eingingen, nahm man nicht die Inhalte von Pflegearbeit und Pflegebranche zum Maßstab, ja selbst der Begriff "Pflege" wurde hier kaum noch benutzt. Vielmehr ging es um Marketing-Strategien in Verbindung mit medizinischem und juristischem Wissen, welche auf die Pflege, häufig als "Mitarbeiter" bezeichnet, einwirkten. Von den DRGs versprachen die Reformer, sie würden Leistung und Effizienz erhöhen.
Nadja Rakowitz: Natürlich kann man den Betrieb an Kliniken unter dem Gesichtspunkt der Leistung ansehen, aber die Frage ist doch, ob wir das in derartiger Ausschließlichkeit wollen. Maßgeblich wäre nach meiner Ansicht die Frage, was der Betrieb für Patienten und für die Arbeitskräfte beinhaltet. Beide werden fast nicht mehr berücksichtigt.
Kürzlich war ich auf einer Betriebsversammlung in einer Klinik in Nordhessen. Auf der ganzen Besprechung ging es nur um die Notwendigkeit, mit dem Betrieb in die schwarzen Zahlen zu kommen. Diese wirtschaftlichen Zwänge heute bedeuten doch eine Verkehrung der Versorgungslogik. Für die Pflegenden sind die Konsequenzen drastisch - denn die Sachlogik verläuft ja eindeutig: Man erhöht den Durchlauf an Patienten, das bedeutet mehr Arbeit. Und wenn gespart werden muss, z. B. wenn Energiekosten steigen, dann wird immer am Personal gespart. Und zwar vorrangig nicht an den Ärztinnen, sondern an den Pflegenden. Außerdem: Die tariflichen Gehaltssteigerungen werden in der Berechnung der DR`s nicht bzw. nicht genügend berücksichtigt. Kliniken, die sich an öffentliche Tarife und deren Steigerungen halten, bekommen auch aus diesem Grund ein Finanzproblem.
Was 2006 noch als Notbesetzung galt, ist heute völlig normal
Dabei werden die Löhne von Pflege-Beschäftigten oftmals als zu niedrig gesehen. Soeben hat der Deutsche Pflegerat e.V. zum Mai eine Kampagne gegen den Pflegenotstand gestartet und will den Beruf aufgewertet sehen: Der DPR verweist darauf, dass u. a. hohe Arbeitsbelastung und unangemessenes Gehalt maßgeblich dafür sein könnten, dass weniger Leute in diese Branche gehen.
Nadja Rakowitz: Außerdem zeigt sich die Tendenz, dass zunehmend Pflegehelfer examinierte Pflegende ersetzen sollen, denn ihre Arbeit wird geringer vergütet. Dabei werden bestimmte Tätigkeiten ausgegliedert: Zum Beispiel gibt es Versuche, das Blutabnehmen an "reine" Blutabnehmer (Phlebotomisten) zu übertragen oder das Essenreichen wird von einer Pflegehilfskraft ausgeführt - mit dem Argument, diese Arbeitsschritte könnten auch von Nicht-Examinierten geleistet werden. Damit wird der Ansatz der ganzheitlichen Pflege verlassen. Zentral sind auch hierbei Kostenerwägungen, die tatsächlich einem Produktionsansatz folgen, wie er zu Hochzeiten des Taylorismus etwa in der Autoindustrie üblich war: Eine Person lackiert, eine andere Person setzt die Scheiben ein, ein Dritter den Motorblock usw. Doch nach meinem Ermessen handelt es sich nicht mehr um eine humane Pflege, wenn wir nur noch nach ökonomisch-betriebswirtschaftlichen Ansätzen vorgehen.
Vor allem muss man ja wissen, dass es seit Jahren einen stetigen Personalabbau gibt. Und damit wurde die Arbeitsverdichtung für die Pflegenden enorm. Bis vor der Einführung der Fallpauschalen gab es noch eine Personalpflegeverordnung, die bestimmte, wie viele Pflegekräfte für eine Anzahl von Patienten mindestens zur Verfügung stehen müssen. Sie wurde unverantwortlicherweise bundesweit abgeschafft. Ich will an einem Beispiel deutlich machen, wohin das führt: Bei den großen Streiks in den Krankenhäusern 2006 gab es in den bestreikten Häusern Vereinbarungen über die Notbesetzung von Stationen, also darüber, wie viele Pflegende im Falle eines Streiks da sein müssten. Viele Kollegen, z.B. in München oder Berlin, erzählen, dass diese Zahlen heute im Normalbetrieb gelten - wenn überhaupt. Was mithin 2006 noch als "Not" galt, ist heute völlig normal…Übrigens wird die in der Psychiatrie noch geltende Personalverordnung PsychPV im Zuge der Einführung einer ebenfalls pauschalierten Bezahlung in den nächsten Jahren auch abgeschafft. So steht es im Gesetz.
Unter anderen die Belastung von Pflegenden an Intensivstationen hat das Deutsche Institut für angewandte Pflegeforschung in Köln in seiner Befragung von leitenden Fachkräften, im "Pflege-Thermometer" 2012 ermittelt. Hier wird z. B. verzeichnet, dass die Krankheitshäufigkeit im Vergleich zum Vorjahr bei 47,5 Prozent der Intensivpflegenden zugenommen habe. Aber wie kann eine Entlastung für das Personal in Sicht kommen?
Nadja Rakowitz: So, wie das Gesundheitswesen jetzt ausgerichtet ist, wird sich keine Entspannung abzeichnen. Die Fallpauschalen sind so aufgestellt, dass die Preise für die Leistungen immer weiter hinter einer humanen Pflege- human für die Mitarbeiter wie Patienten- zurückbleiben. Ich glaube eigentlich nicht, dass sich mit einigen refomierenden Vorschlägen, mit einigen Stellschrauben und Änderungen für die Errechnung der Fallpauschalen, eine Besserung einstellen kann. Kleine Reförmchen werden da nicht ausreichen. Da braucht es grundsätzliche Richtungsänderungen.
Der VDÄÄ äußerte im Februar in seiner handfesten Kritik am heutigen Finanzierungssystem im Gesundheitswesen: "Ein blindwütiger ökonomischer Wettbewerb soll anhand von Wirtschaftlichkeit und Rentabilität gute und schlechte Krankenhäuser trennen. Die Krankenhäuser sollen sich marktgerecht verhalten." Auch in den Medien wird zur Zeit öfter vor einer Ökonomisierung des Gesundheitswesens gesprochen. Wie soll davon jetzt Abstand zu nehmen sein, wie soll man sich das vorstellen? Geht es, überspitzt gesagt, darum, das Management in die Schranken zu rufen, weniger Gewinne zu machen?
Nadja Rakowitz: Letzteres ist nicht ausschlaggebend, die Probleme sind systembedingt, und die führenden Gesundheitspolitiker in der Politik, bei SPD, Grünen und Unionsparteien und FDP, sollen sich jetzt nicht erstaunt geben, weil Qualitätsmängel sichtbar werden. Indem die Gesundheitsversorgung kommerzialisiert und in den Wettbewerb hineingenommen wurde, wurde die ungute Entwicklung begonnen. Bei der Privatisierung handelte es sich um ein gesellschaftliches Vorgehen, also: um politisches Vorgehen. Und da müsste man jetzt auch bereit sein, anzusetzen und einzusehen: Das war eine Fehlentwicklung.
Ist das Geld ein Problem? Immer wieder wird gemahnt, das Gesundheitswesen bräuchte mehr Geld.
Nadja Rakowitz: Das kann eben nicht einfach der wichtigste Angelpunkt sein. Einerseits würde ich antworten: Ja gewiss, für das Personal müsste mehr Geld da sein. Aber wenn man verlangt, dass "mehr Geld" bereitgestellt wird, kann man leicht in demselben Mechanismus denken, der das Problem brachte. Mit noch mehr Geld kann man eben auch noch ein Herzkatheterlabor oder ähnliches kaufen, das entspricht der Abrechnungslogik.
Die deutsche Medizin ist sehr gerätetechnisch ausgerichtet. Es gibt eigentlich schon zu viele Leistungen. Es gibt eine Überversorgung mit technischen Prozeduren und mit aufwändigen Maßnahmen, indessen jedoch oft auch eine Unterversorgung der Patienten, was die Zeit und die humane Betreuung betrifft - und zu prekäre Bedingungen für das Personal. Die DRG-Logik verhindert heute, dass auch gut ausgebildetes Personal entsprechend gut entlohnt werden kann. Deshalb wäre eine Änderung der Struktur notwendig.
Der VDÄÄ sucht den Kontakt mit internationalen Ärztinnen und Ärzten, die sich mit Perspektiven für ein solidarisches Gesundheitswesen befassen. Wir haben dafür mit den Sozialistischen Ärzten Schwedens ein Europäisches Manifest gegen die Kommerzialisierung des Gesundheitswesens verfasst.
Die hier umgesetzte kommerzielle Logik wird in andere Länder exportiert
Sie haben auch vom Begriff der europäischen Krise Ihre eigene Auffassung, deshalb werden Sie in der nächsten Zeit an mehreren Orten einen Vortrag über Krise und Kontrolle halten. Ist denn nicht zu erwarten, dass in Deutschland erst noch Drastischeres über das Gesundheitswesen hereinbricht, dass die Krise hier erst noch kommt? Von der katastrophalen Lage des Gesundheitswesens in Griechenland wissen wir Bescheid: Es gibt zu wenig Personal, das wurde radikal in mehreren Schritten - infolge des europäischen Spardiktats - reduziert. Es kann nicht mehr jeder in die Klinik aufgenommen werden; die Leistungen müssen, auch von Versicherten, für teures Geld gekauft werden, weil der Staat die Zuschüsse für den Nationalen Träger für Gesundheitsleistungen heruntergefahren hat.
Nadja Rakowitz: Die schlimme Situation von Griechenland, und übrigens auch von vielen osteuropäischen Ländern, die nicht so häufig in dem Zusammenhang der Krise erwähnt werden, macht mich besorgt und führt auch dazu, dass der VDÄÄ den Kontakt zu den griechischen Gesundheitsarbeitenden sucht. Wir sind auch in Verbindung mit den Medizinern und Mitarbeitern von solidarischen Gesundheitszentren, zum Beispiel in Thessaloniki und Athen. Dennoch meine ich: Wir können den wichtigsten Einschnitt, der bei uns hierzulande passiert ist, nicht übersehen.
Die europäische Wirtschaftskrise ist in Deutschland ohnehin - noch? - nicht wirklich angekommen - verglichen mit Süd- und Osteuropa; sie hat sich nicht durchschlagend in einem Anstieg der Erwerbslosigkeit gezeigt, und ebenso wenig beim Gesundheitswesen. Vielmehr haben wir eine permanente Krise im Gesundheitswesen - und gleichzeitig eine unheimliche Verschwendung von Geldern, die gar nicht mit Krise zusammenzubringen sind.
Die Schieflage im deutschen Gesundheitswesen begann schon lange vor 2008, sie begann schon in den neunziger Jahren mit der Privatisierung und Ökonomisierung. Da war eine stetige Entwicklung. Mehr Personal kann man im Krankenhaus eigentlich nicht mehr abbauen. Es ist dringend notwendig, hier entschiedene Kritik anzubringen, zumal das Ganze auch eine internationale Dimension hat.
Was hier geschieht, hat Auswirkungen auf andere Länder: Hier setzt sich die kommerzielle Logik im Gesundheitswesen durch und dieses Modell wird in andere Länder exportiert - wie z.B. die Fallpauschalen, die letztes Jahr die Schweiz übernommen hat und die jetzt unter der Ägide des deutschen Gesundheitsministeriums brachial in Griechenland installiert werden. Vorher gab es dort noch ein - nicht sehr gut funktionierendes - Kostendeckungsprinzip. Heute werden die dieselben Mechanismen wie bei uns eingeführt. Der aktuellen Unterversorgung soll also in Zukunft mit einer ähnlichen Überversorgung und Fallzahlensteigerung begegnet werden wie bei uns! Da müsste doch jeder urteilen, dass das irrsinnig ist.