Keinen Prüfauftrag vom MDK erhalten

    Hallo,
    haben vom Kostenträger die Mitteilung über die Einleitung eines Prüfverfahrens mit Beauftragung durch den MDK erhalten.
    Es folgte aber kein Prüfauftrag vom MDK, ledigliche inige Wochen später die Mitteilung, dass der Fall an die KK zurückgegeben wurde, da keine UL fristgerecht versandt wurden.
    Nach Rücksprache mit dem MDK, wurde uns die Prüfanzeige aber wohl per Post zugeschickt.
    Die Kasse möchte keinen neuen Auftrag an den MDK geben, da ihrer Meinung nach ihr Schreiben mit der Mitteilung schon reicht und ich die UL trotzdem hätte verschicken müssen.(auch ohne expliziten MDK Prüfauftrag)
    Sagte mir auch direkt ganz patzig, bei einem Gerichtsverfahren würden wir damit nicht durchkommen.

    Wer hatte schon einmal die gleiche Problematik?

    Hallo AO85,

    hier wird bereits ähnliches diskutiert.

    Prinzipiell sehe ich den MDK in der Beweispflicht, dass der Prüfauftrag seinerseits fristgerecht eingegangen ist (s. § 275 SGB V "Die Prüfung nach Satz 1 ist spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen."). Wenn kein Posteingang, dann auch kein Prüfauftrag.

    Das Schreiben der KK i.R. der PrüfvV hat mit Direktauftrag an den MDK nach § 6 Abs. 1e eher informativen Charakter.

    Schönen Feierabend wünscht
    F15.2

    Grüße aus dem Salinental

    Guten Abend,

    ich weiß nicht, in welchem Urteil, aber das BSG hat längst entschieden, dass eine PA durch die Kasse reicht. Ich würde auch sagen, dass Sie damit vor Gericht nicht durchkommen, da Ihnen vermutlich wie immer eine Sachverhaltsaufklärung ins Haus steht.
    Einen Versuch ist es vll. dann wert, wenn Sie sich auf den inhaltlichen Seite sicher, ganz sicher sind.

    Gruß

    merguet

    Guten Morgen,

    @merguet bezieht sich vermutlich auf B 3 KR 7/13 R aus dem Jahr 2014:

    "Diesem Ergebnis steht letztlich auch der Wortlaut des § 275 Abs 1c Satz 2 SGB V nicht entgegen. Der Begriff der "Einleitung" der Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V ist weder in § 275 Abs 1c SGB V selbst noch an anderer Stelle in diesem Gesetz definiert. Vom Sprachgebrauch her ist der Vorgang der Prüfungseinleitung jedenfalls nicht auf die Beauftragung des MDK beschränkt, sondern kann durchaus auch die Anzeige der Prüfung an das betroffene Krankenhaus umfassen; denn dann ist die Prüfung sowohl im Verhältnis zum MDK als auch im Verhältnis zum Krankenhaus "eingeleitet". Entschließt sich die Krankenkasse, die Abrechnungsprüfung in dieser Weise umfassend, also gegenüber dem MDK und dem Krankenhaus, "einzuleiten", stellt sich die zusätzliche Anzeige durch den MDK als entbehrlich dar und hätte allenfalls noch deklaratorischen bzw wiederholenden Charakter."

    Eine eigentümliche Formulierung in meinen Augen wenn es in § 275 heißt "Die Prüfung nach Satz 1 ist spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen.", aber nunja.


    Ein ruhigen Freitag wünscht
    F15.2

    Grüße aus dem Salinental

    Moin,

    wieso wird die PrüfVV nicht beachtet?

    § 6 Beauftragung des MDK
    1) Die Krankenkasse hat den MDK in folgenden Fällen mit der Durchführung einer Prüfung nach § 275 Absatz 1c SGB V zu beauftragen:
    (a) Im Vorverfahren erfolgt keine Datenkorrektur oder –ergänzung.
    (b) Es erfolgt im Vorverfahren zwar eine Datenkorrektur oder –ergänzung, die Notwendigkeit zur Begutachtung durch den MDK ist dadurch jedoch aus Sicht der Krankenkasse nicht entfallen. (c) Es wird trotz Aufforderung kein Falldialog durchgeführt.
    (d) Es wird ein Falldialog durchgeführt, jedoch keine Einigung erzielt.
    (e) Aus Sicht der Krankenkasse bedarf es der direkten Beauftragung des MDK.

    2) 1 In den Fällen des Absatzes 1a - d erfolgt die Beauftragung des MDK 2 Wochen nach Beendigung des Vorverfahrens, spätestens jedoch 12 Wochen nach Einleitung des Prüfverfahrens; § 5 Absatz 6 Satz 3 bleibt unberührt.

    2 Im Fall des Absatzes 1e erfolgt die Beauftragung des MDK durch die Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung – PrüfvV) gemäß § 17c Absatz 2 KHG Seite 5 von 7 Krankenkasse innerhalb der 6-Wochen-Frist des § 275 Absatz 1c Satz 2 SGB V.

    3 Sämtliche hier geregelten Fristen sind Ausschlussfristen.

    3) 1 Der MDK [!!!] zeigt dem Krankenhaus [!!!] die Einleitung der MDK-Prüfung [!!!], einschließlich des Datums seiner Beauftragung, unverzüglich [!!!] an.

    2 In der Prüfanzeige sind die bei der Einleitung des Prüfverfahrens (§ 4) mitgeteilten Auffälligkeiten gegebenenfalls zu konkretisieren und, sofern in dem Vorverfahren weitere Erkenntnisse gewonnen wurden, zu ergänzen.

    3 Eine Beschränkung der MDK-Prüfung auf den Prüfanlass besteht nicht.
    4 Eine Erweiterung des Prüfanlasses ist dem Krankenhaus anzuzeigen.


    Das BSG Urteil, kann nach Einführung der PrüfVV nicht mehr angewendet werden.
    [Wobei ich beim 1. Senat so meine Zweifel habe, dass die das genau so sehen. Vielleicht würden die entscheiden, dass das KH gefälligst bei jedem Fall die telepatische Mitteilung eines/r SOFA zu erfassen, und umgehend zu reagieren hat!]

    stellv. Leitung Medizincontrolling
    Fachwirt Gesundheits- und Sozialwesen (IHK)
    MDA

    Hallo papiertiger,

    natürlich hat sich mit der PrüfvV die Lage geändert und das Urteil ist auch aus meiner Sicht nicht mehr anwendbar.

    Zitat von F15.2

    Das Schreiben der KK i.R. der PrüfvV hat mit Direktauftrag an den MDK nach § 6 Abs. 1e eher informativen Charakter

    Ich wollte erst einmal auf merguets Einwurf eingehen.


    Zitat von papiertiger_2

    Vielleicht würden die entscheiden, dass das KH gefälligst bei jedem Fall die telepatische Mitteilung eines/r SOFA zu erfassen, und umgehend zu reagieren hat!

    Das eröffnet ja Möglichkeiten für neue Berufszweige, z.B. "Hellseherin/Medium im Gesundheitswesen (staatl. gepr.)"
    :thumbup:

    Grüße aus dem Salinental

    Vielen Dank für die Antworten.
    Die Kasse hat mir heute Rückmeldung gegeben, Sie würden mal eine Ausnahme machen und den MDk erneut beauftragen. Aber NUR wenn wir auf die AWP verzichten. Dies müssen wir vorher schriftlich bestätigen.

    Guten Morgen,

    das ist doch an Dreistigkeit kaum mehr zu überbieten. Haben Sie schon mal Ihren Rechtsanwalt bezüglich der Vorgehensweise in diesem Fall gefragt? Wenn der Fall "wasserdicht" ist, würde ich es auf eine Klage ankommen lassen.


    Schöne Grüße

    Dr. Angela Klapos

    Guten Morgen,

    das übliche generöse Verhalten.
    Da sollte man sich nicht verrückt machen lassen und eine klare Linie fahren.

    Ablehnungsschreiben mit Hinweis auf § 275 SGB V und PrüfvV und dann soll die Kasse Mal gegenargumentieren.

    Einen schattigen Montag wünscht

    F15.2

    Grüße aus dem Salinental

    Liebes Forum,

    ich habe jetzt folgenden Sachverhalt. Die Anzeige des Prüfauftrages vom MDK ging fristgerecht im April ein. Jetzt bekommen wir vom MDK die Befundanforderung. Ich konnte leider aus der Prüfvereinbarung nicht richtig entnehmen, in welchem Zeitraum der MDK die Befundanforderung nach Eingang des Prüfauftrages versenden muss. Gibt es einen zeitlichen Rahmen für den MDK zwischen Anzeige des Prüfauftrages und Aufforderung die Befunde zu versenden?

    Tweety