Analoge Abrechnung stationären Behandlung

    Werte Forumsmitglieder,

    wir haben den Fall, dass ein Patient eine medikamentöse Behandlung, die eine Zusatzentgelt auslöst, stationär erhalten hat.

    Seitens des Kostenträgers wird eingewandt, dass statt der stationären Behandlung auch eine ambulante Behandlung ausreichend gewesen wäre. Deswegen wolle man neben dem Zusatzentgelt analog eine teilstationäre Behandlung abrechnen. Die angebotene analoge Abrechnung entspricht nicht dem zu kodierenden Sachverhalt. ?(

    Nun meine Frage: Ist eine analoge Abrechnung (vergleichbar GOÄ) im Rahmen des DRG-Systems überhaupt rechtlich zulässig?

    Vielen Dank im Voraus

    Pseudo

    Hallo Pseudo,

    letztlich geht es doch um die Frage, ob Sie hier für eine (aus Kassensicht) unwirtschaftliche Behandlung doch noch eine gewisse Bezahlung erhalten. Dabei wird dann versucht, irgendeine Kalkulationsgrundlage zu finden, auf die man sich vergleichsweise stützen kann, um den wirtschaftlichen Wert der Behandlung zu bestimmen. Das Argument, "den Fall kann man ambulant nicht abrechnen", würde dann in letzter Konsequenz dazu führen, dass Sie gar nichts erstattet bekommen. Meist ist es dann zur Schadensbegrenzung angezeigt, sich hier auf entsprechende Vergleichsverhandlungen einzulassen, bei denen dann eben die Vergütung nicht eindeutig entsprechend dem üblichen Regelwerk bestimmt wird. Nichts anderes sind auch die teilweise verbreiteten Einzelvereinbarungen zwischen Kassen und Krankenhäusern bezüglich der Abrechnung bestimmter Behandlungen nach selbst kalkulierten Pauschalen. Ist zwar vom Gesetz nicht vorgesehen, aber wo kein Kläger...

    MfG, RA Berbuir

    Zitat von GW

    Hallo,

    Zunächst noch eine Frage: Weshalb wurde der Patient stationär behandelt?

    Gruß

    Hallo GW,

    sorry, das möchte ich hier zur Verhinderung von Rückschlüssen nicht ausführen.

    Beste Grüße

    Pseudo

    Einmal editiert, zuletzt von Pseudo (18. Juli 2017 um 21:00)

    Hallo Herr Berbuir,

    die von Ihnen genannten pragmatischen Aspekte sind mir durchaus bewusst.

    Meine Frage zielt darauf ab, ob eine Abrechnung "vorbei an der Realität" rechtlich überhaupt zulässig ist (s. § 7 Abs. 2 KHEntgG, letzter Satz).

    Immerhin ist eine Krankenkasse kein Schnellimbiss, sondern eine Körperschaft öffentlichen Rechts.

    Viele Grüße

    Pseudo

    Hallo

    Zitat von Pseudo

    sorry, das möchte ich hier zur Verhinderung von Rückschlüssen nicht ausführen.

    Vielleicht ist das ganze Thema nicht so gut für das öffentliche Forum geeignet ;)

    Sie könnten beim Bundesversicherungsamt nachfragen, aber die Antwort wäre vermutlich ein "Nein", wenn es keine explizite rechtliche Grundlage dafür gibt. Und meines Wissens ist eine ambulante Abrechnung der Grundleistung in Kombination mit einem Zusatzentgelt (aus dem stationären DRG-Katalog) nicht vorgesehen. Teilstationär sähe die Sache anders aus, aber da mangelt es vermutlich an einer geeigneten Grundleistung aus dem Katalog der teilstationären DRG-Leistungen.

    Sofern Sie die medizinische Notwendigkeit einer stationären Behandlung jenseits der Abrechnungsproblematik nicht durchsetzen können, wäre ich an Ihrer Stelle mit der angebotenen Lösung mehr als zufrieden.

    Die abrechnungstechnisch (theoretisch) korrekte Variante wäre die rein ambulante Leistung auf Grundlage einer KV-Zulassung (Medikament würde dann rezeptiert). Ich gehe nehme an, dass dies für das Krankenhaus jedoch ebenfalls nicht infrage kommt.

    Gruß

    Hallo GW,

    vielen Dank!

    Zitat von RA Berbuir

    ... Nichts anderes sind auch die teilweise verbreiteten Einzelvereinbarungen zwischen Kassen und Krankenhäusern bezüglich der Abrechnung bestimmter Behandlungen nach selbst kalkulierten Pauschalen. Ist zwar vom Gesetz nicht vorgesehen, aber wo kein Kläger...

    MfG, RA Berbuir

    Hallo Herr Berbuir,

    genau da "liegt der Hase im Pfeffer". Sind derartige Individualvereinbarungen neben FPV und Fallpauschalenkatalog zulässig?

    Viele Grüße

    Pseudo

    Hallo Pseudo,

    darauf die typische Juristenantwort: "es kommt auf den Einzelfall an!" :D
    es mag Fälle geben, in denen sich aus KHG, KHEntgG oder Landesrecht entsprechende Regelungsbefugnisse auf dieser untersten Ebene ergeben, meist dürfte dies aber keine rechtliche Grundlage finden und einfach aus Praktikabilitätsgründen erfolgen (KH erspart sich ständigen Ärger und bekommt zumindest etwas Kohle, während KK sich die Prüfungen spart und im Durchschnitt ggf. noch Ausgaben einspart). Wenn man im Zweifel ist, kann man natürlich darum bitten, die Verträge vorab zur Genehmigung den Aufsichtsbehörden vorzulegen, falls die KK da mitspielt. :/

    MfG, RA Berbuir

    Hallo,
    Individualisierung im pauschalen System?
    Also das Problem ist doch am Ende der reine Kürzungszwang mit Vernachlässigung der sozialen Komponente der Medizin.
    Im DRG System gibt es ja seit langem die fiktive Kürzung auf die uGVD mit entsprechenden Abschlägen. Nach Jahren des Begutachtungszwangs dann uGVD real durchgeführt dann plötzlich ambulantes Potential... jetzt also verlangt die Kasse Verträge unterhalb der uGVD da spätestens höchstrichterlich die Kasse wieder im Recht dass eigentlich gar nicht stationär weil rein wirtschaftlich und fiktiv argumentiert wird, wobei vieles ambulant (was die Kasse sogar weiß) gar nicht zu leisten (teils noch nicht mal im Katalog etabliert!!!) und dem Patienten und dem behandelnden Arzt kaum noch zumutbar wäre.
    traurig...