Refraktur der Tibia

    Hallo liebe chir. Kodierer,

    kann sich hier jemand meine Kodierung ansehen und mir sagen, ob und was ich hier evt. falsch gemacht oder vergessen habe?

    HD: S82.21, ND: Z47.0
    Prozeduren: 5-794.2p, 5-783.0, 5-787.3r, 5-7840k, 5-983

    Die Patientin zog sich eine erneute Unterschenkelfraktur rechtsseitig zu. Vorausgegangen war eine distale Unterschenkelfraktur gelenknah, die wir mit einer Fibulaplatte und einer tibialen Abstützplatte versorgten. Es kam dann infolge zu einer Fraktur oberhalb des Osteosynthesematerials. Wegen einer begleitenden Entzündung verlegten wir die Patientin. Dort erfolgte eine erneute Plattenosteosynthese mit einer breiten langen Titanplatte. Eine Nagelung konnte nicht erfolgen, da eine Knieprothese mit langem Schaft liegt. Jetzt ist es zu einem erneuten Ermüdungsbruch im früheren Frakturbereich gekommen. Die Fibula ist in Schaftmitte oberhalb der liegenden Platte gebrochen.

    Abwaschen und Abdecken des OP-Gebietes. Zunächst Durchführen der Materialentfernung der distalen Drittelrohrplatte an der Fibula. Dann Hautschnitt an der Medialseite des Unterschenkels und Entfernen der liegenden Titanplatte. Im Frakturbereich ist eine deutliche Knochenerweichung erkennbar. Möglicherweise liegt hier ein chronischer Infekt vor. Die Fraktur an der Fibula wird jetzt dargestellt. Hier ist bereits reichlich Callus vorhanden. Offenbar lag zunächst eine Fibulafraktur vor. Dann kam es infolge der mangelnden lateralen Abstützung zu einer Re-Fraktur der Tibia. Die Callusbrücken an der Fibula werden gelöst, die Fibula wird im Frakturbereich nach proximal und nach distal jeweils um 1 cm verkürzt. Anschließend resezieren wir an der Tibia die Frakturzone ebenfalls mit der oszillierenden Säge, so dass eine feste Kortikalis auf beiden Seiten vorhanden ist. Dann Entnahme von Beckenkamm Spongiosa rechts. Die Fraktur wird reponiert. Anmodellieren einer schmalen 18-Loch-Titan-DCP. Die Platte wird zunächst proximal befestigt. Dann Anbringen der entnommenen Spongiosa in die Frakturzone. Die Kortikalis werden aufeinandergestellt. Danach Fortsetzen der Verplattung nach distal. Der Knochen ist hier relativ stabil. Die Schrauben fassen ausreichend fest. Anschließend noch Verplatten der Fibula, wobei auch hier Knochenkontakt erreicht werden kann. Die Bildwandleraufnahmen zeigen eine gute Stellung der Fraktur in beiden Ebenen. Einlegen von Redon-Drainagen lateralseitig und medialseitig und auch im Bereich der Entnahmestelle der Spongiosa. In den spongiosatragenden Bereich wird ein Sulmycinschwamm eingelegt. Verschluss der Haut am Unterschenkel. Danach schichtweiser Wundverschluss am Beckenkamm. Anlegen einer dorsalen Unterschenkelgipslonguette.

    Therapie: 1. Entfernung des alten Osteosynthesematerials
    2. Re-Verplattung der Tibia und der Fibula
    3. Spongiosaplastik

    Vielen, vielen Dank

    Gruß Mia

    Hallo Mia,
    bei einer Fraktur ohne adäquates Trauma im Sinne einer Ermüdung wäre auch an M96.6 zu denken. Als Nebendiagnose ist noch die M86.96 Osteomyelitis sowie die M81.99 Osteopenie denkbar.

    MfG

    M. Finke

    [f2]Mit freundlichen Grüßen


    Dr. M. Finke
    Oberarzt der Chirurg. Abteilung :i_ritter:
    Rotkreuzklinik Lindenberg[/f2]

    Hallo Frau Katze,

    Kuckkuckseier kann man nur Schritt für Schritt codieren. Ich nehme mal an, es geht nur um den letzten Teilaufenthalt und die Vorgeschichte ist nur insofern interessant, als sie für die Codierung des letzten Teiles relevant ist.

    Eine geplante Weiterbehandlung liegt sicherlich nicht vor, daher entfällt schon einmal die Z47.0. Die S82.21 kommt nur bei einer traumatischen Fraktur in Frage.

    Hypoallergenes Material kann erst ab 2006 codiert werden, die Titanplatte ist daher auch nur eine normale Platte.

    Es scheint beim letzten Teilaufenthalt folgendes vorzuliegen:

    Ermüdungsbruch im alten Frakturbereich. Misverstandlich ist dazu, dass der Bruch oberhalb der Fibulaplatte geschah, also doch nicht im alten Bereich??
    Vorhanden ist eine Platte in der Fibula distal
    Vorhanden ist eine lange (Titan-)Platte Tibia (von der Beschreibung her sicherlich von distal bis zur Schaftmitte). Vermutlich Infekt Frakturstelle Tibia mit Knochenerweichung (Infekt als Ursache, oder Menopause oder sonstige Osteoporose, oder Kombinationen)?
    Vorhanden ist eine Knieprothese als Hinderungsgrund für eine adaequate Versorgung (Z96.6)

    Unklar ist: Brach die Tibia bei der Entfernung der Tibia-Platte oder war sie schon vorher gebrochen oder gab es eine Pseudarthrose deren Enden sich bei der ME trennten? Ist der Infekt nachgewiesen worden (histologisch, bakteriologisch, Erregernachweis??). Da für eine pathologische Fraktur viele Codes in Frage kommen, kann hier eine Codierung erst nach der Beantwortung der Fragen erfolgen. Wichtig ist bei den Fibulafrakturen: wurde die alte Fraktur im Plattenbereich reseziert und die neue in Schaftmitte oberhalb der Platte lediglich osteosynthetisiert?

    Das Gleiche gilt auch für die Tibia, da mir scheint, dass beim letzten Aufenthalt sowohl Fibula und Tibia je eine Fraktur in Gelenknähe und Schaftmitte aufwiesen. Welche davon wurde(n) nun versorgt? Welche waren fest und mussten nicht nochmal versorgt werden.
    Bei welcher wurde der Knochen jeweils um zusammen 2cm verkürzt? Die genauen Ortsangaben sind für die Prozedurencodierung auf der 6. Stelle wichtig.

    Zum Schluß noch die Frage: müssen Sie aus dem ersten und letzten Aufenthalt einen machen? Dann sieht die Welt natürlich noch anders aus, dann kommen noch viel mehr Fragen auf.

    Können Sie diese Angaben noch machen?

    Mit freundlichen Grüßen
    Thomas Winter
    Berlin

    Lieber Herr Winter,
    versuchen wir\'s mal mit den restlichen Angaben. Der Stationsarzt, der bei der Op. dabei war, ist leider seit heute im Urlaub.

    Eine Fallzusammenführung liegt hier nicht vor.
    Ein Infekt wurde nicht nachgewiesen (nur angenommen), auch kein Erregernachweis.
    Refraktur im Bereich der alten Tibiafraktur (Übergang vom mittleren zum distalen Drittel. Die Fibula war ebenfalls oberhalb der liegenden distalen Drittelrohrplatte gebrochen.
    Aufgrund der mangelnden Knochenstabilität in diesem Bereich kam es zu einem Ermüdungsbruch der Platte.

    Gruß Mia :sonne:

    Hallo Frau Katze,

    es ist schade, dass Sie kaum noch weitere Angaben machen können, so bleibt Vieles Spekulation. Daher muss ich für einen Kodiervorschlag einige Annahmen vermuten.

    Einiges sieht aber nun doch ganz anders aus.

    Den Infekt würde ich fallen lassen, wenn er lediglich angenommen wurde, aber keinerlei Beweise dafür gegeben sind und anscheinend auch keine spezifische Behandlung stattfand.

    Eine Fraktur am Übergang mittleres zum Distalen Drittel würde ich – solange das DIMDI den gelenknahen Bereich nicht exakt definiert nicht mehr als gelenknahe Fraktur auffassen sondern als Schaftfraktur.

    Eine geplante Weiterbehandlung liegt sicherlich nicht vor, daher entfällt schon einmal die Z47.0. Die S82.21 kommt nur bei einer traumatischen Fraktur in Frage.

    Hypoallergenes Material kann erst ab 2006 codiert werden, die Titanplatte ist daher auch nur eine normale Platte.

    Nun erscheint bei der Wiederaufnahme folgendes vorzuliegen:

    1. Ermüdungsbruch der Platte im alten Frakturbereich der Tibia.
    2. Fraktur oberhalb der Fibulaplatte als Folge der Instabilität der gebrochenen Tibiaplatte.
    3. Vorhanden ist eine Platte in der Fibula distal.
    4. Vorhanden ist eine lange gebrochene (Titan-)Platte der Tibia (von der Beschreibung her sicherlich von distal bis zur Schaftmitte).
    5. Zur Ursache der Knochenerweichung können Sie nichts sagen. Ich möchte für das Kodierbeispiel daher eine Pseudarthrose annehmen und keine Osteoporose.
    6. Vorhanden ist eine Knieprothese als Hinderungsgrund für eine adaequate Versorgung (Z96.6)

    Begleiterkrankungen haben Sie nicht genannt.

    Diagnosen:
    1. T84.1 + M84.36
    2. S82.42 (in Verbindung zur T84.1, die schon da ist; sollte die Fibulafraktur – wie initial angedeutet - auch schon eine Stressfraktur sein, entfällt der Code, da die M84.36 nicht zweimal genannt werden darf).
    3. Z96.8 (das Geschehen ging nicht von hier sondern vermutlich von der Tibia aus)
    4. in T84.1 enthalten
    5. M84.16
    6. Z96.6

    HD ist schwierig. Die Resektionen lassen aber darauf schließen, dass die Pseudarthrose weit im Gesunden reseziert wurde, daher würde ich auf die Pseudarthrose tippen.

    Prozeduren:
    Resektion Tibia und Fibula in Schafthöhe mit Wiederherstellung der Kontinuität
    5-782.4m + 5-782.4q anstelle der beiden Codes wäre auch eine Verkürzungsosteotomie nicht falsch: 5-781.3m + 5-781.3q
    Metallentfernung Platten Tibia und Fibula Schafthöhe
    5-787.3m + 5-787.3q
    Spongiosaentnahme vermutlich eine Entnahmestelle
    5-783.0
    Spoingiosaplastik Tibia Schafthöhe
    5-784.0m
    Sulmycinschwamm Tibia
    5-780.5m
    Verplattung Tibia und Fibula nach Resektion oder Verkürzungsosteotomie s. oben
    2x 5-786.2
    Revisons-OP
    5-983

    Soweit also mein Vorschlag.

    Mit freundlichen Grüßen
    Thomas Winter
    Berlin

    Hallo Herr Winter,
    erstmal herzlichen Dank für die Hilfe. Werde die Geschichte mit unserem Chirurgen besprechen, wenn er aus dem Urlaub zurück ist.

    An Nebenerkrankungen bestanden so die häufigen wie D.m., Hypertonie; deshalb habe ich sie auch nicht weiter mit erwähnt.

    Vielleicht sollte ich Sie irgendwann besuchen, dann verstehe ich die Knochensachen bei fachgerechter Anleitung evt. doch mal.

    Ganz, ganz liebe Grüße :sonne: