Falsche Abrechnungen: Kliniken kassieren bis der Arzt kommt

Sie sind die Fahnder der Krankenkassen – und bei einigen Kliniken, Heimen und Pflegediensten deshalb nicht gern gesehen. Die Prüfer des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) kontrollieren für die gesetzlichen Kassen auffällige Abrechnungen für erbrachte (oder eben nicht erbrachte) Behandlungen. So wollen die Kassen sicherstellen, dass ihre Versicherten für ihre Beiträge angemessen versorgt werden: Allein in Berlin und Brandenburg sind das immerhin fünf Millionen Menschen.

Am Montag hat der MDK Berlin-Brandenburg erstmals Ergebnisse einiger Recherchen offengelegt: Jede zweite überprüfte Krankenhausrechnung in der Region war 2013 falsch. Der MDK hatte jede zehnte Rechnung kontrolliert, von diesen 255 000 Verdachtsfällen war die Hälfte nicht korrekt.

Abrechnungen führen in Kliniken zu viel Bürokratie

In welchen Kliniken und inwiefern absichtlich betrogen worden ist, wollte MDK-Geschäftsführer Axel Meeßen nicht kommentieren. Kenner berichten, Fehlrechnungen kämen in Kliniken aller Träger vor – private, landeseigene und gemeinnützige Häuser unterschieden sich kaum.

Bekannt ist, dass selbst erfahrene Ärzte und sogar Klinikmanager die komplexen Abrechnungsregeln zuweilen unabsichtlich verletzen. Der bürokratische Aufwand der Krankenhäuser im Abrechnungswesen sei enorm, beklagen Ärzte und Juristen. Mit fehlerhaften Abrechnungen verschaffen sich Kliniken nicht immer finanzielle Vorteile, manchmal hätte ein Krankenhaus durch korrekte Rechnungen mehr Geld erhalten.

Ein paar Gramm - mehr als 10.000 Euro Unterschied

Die Kassen bezahlen die Kliniken seit 2003 über Pauschalen für jede Diagnose, die mit Zusatzfaktoren verrechnet werden – kleine Fehler verändern die Endsumme dabei erheblich. Das können Profis gezielt nutzen: Mehr als 10.000 Euro Unterschied ergibt sich, wenn ein Frühchen als einige Gramm leichter registriert wird, als es zur Geburt tatsächlich gewesen ist. Ähnliches gilt für Beatmungsfälle – die Summe, die von den Kassen gezahlt wird, steigt schnell je länger der Patient beatmet wird.

Planvoller Betrug ist schwer nachweisbar, es dürfte eine hohe Dunkelziffer geben. Man könne nur Fälle anprangern, sagte Meeßen, bei denen sich Widersprüche aus den Akten ergeben. MDK-Prüfer stehen eben nicht im OP-Saal.

MDK überprüft auch Behandlungsfehler

Neben Kliniken begutachtet der MDK auch die Pflegebedürftigkeit von Versicherten, Fälle von Arbeitsunfähigkeit und Reha-Maßnahmen – insgesamt wurden 2013 in Berlin und Brandenburg 600 000 Gutachten erstellt. Wie berichtet, hatte der MDK vergangenes Jahr fast 1640 mutmaßliche Behandlungsfehler in der Region begutachtet – in mehr als 38 Prozent bestätigte sich der Verdacht. Die Quote ist höher als der Bundesschnitt. Deutschlandweit wurde ein Viertel von insgesamt 14 600 Verdachtsfällen durch den MDK bestätigt.

Neuer Bedürftigkeitsbegriff in der Pflege

Neu für die Kontrolleure des MDK ist der veränderte Bedürftigkeitsbegriff. Künftig sollen Pflegebedürftige nicht mehr nach drei festen Stufen, sondern nach fünf differenzierteren Stufen kategorisiert und entsprechend finanziell unterstützt werden. Entscheidend soll beispielsweise nicht mehr sein, dass jemand zehn Minuten Hilfe beim Rasieren und 20 Minuten beim Waschen braucht, sondern dass er im Alltag erst dann gut zurechtkommt, wenn ihm bei der Körperpflege insgesamt geholfen wird. Das Addieren einzelner Minuten soll aufhören. Das soll geistig Beeinträchtigten helfen. Für die steigende Zahl von Demenzkranken etwa gibt es bislang vergleichsweise weniger Hilfe als für Patienten mit körperlichen Gebrechen.

Grundsätzlich, sagte MDK-Chef Meeßen, böten die Kassen ihren Versicherten heute mehr Hilfe als noch vor wenigen Jahren. Die Versicherten könnten schneller auf Verdachtsfälle aufmerksam machen.