Das Bundessozialgericht (BSG) hat in seiner Entscheidung vom 19. September 2013 (Az. B 3 KR 34/12 R) festgestellt, dass bei nichtoperativen Behandlungen im Krankenhaus für die Beurteilung, ob eine vollstationäre Behandlung vorliegt, zwei Merkmale zählen: die geplante Dauer des Aufenthalts und in welchem Umfang ein Patient die Infrastruktur des Krankenhauses in Anspruch nimmt. Es kann selbst dann eine stationäre Behandlung sein, wenn der Patient vor Ablauf von 24 Stunden in die ambulante Behandlung entlassen wird.
In dem der Entscheidung zugrunde liegenden Fall war eine Patientin abends notfallmäßig wegen gastroenteritischer Beschwerden in die Klinik aufgenommen worden. Da die Laborwerte unauffällig waren, sollte die Patientin wieder entlassen werden. Dann trat jedoch in der Nacht eine hypertone Kreislaufdisregulation auf, sodass die Entscheidung zur stationären Aufnahme getroffen wurde. Der behandelnde Arzt plante, die Patientin am übernächsten Tag zu entlassen. Tatsächlich stabilisierte sich ihr Zustand jedoch, sodass die Entlassung bereits am nächsten Tag erfolgen konnte. Es verblieb bei einer Aufenthaltsdauer von knapp 16 Stunden.
Die Krankenkasse lehnte es ab, die in Rechnung gestellte DRG (Diagnosis Related Group) zu bezahlen, da eine ambulante Behandlung im Krankenhaus vorliege. Die daraufhin erhobene Klage des Krankenhauses wurde in erster Instanz vom Sozialgericht abgewiesen, das Landessozialgericht (LSG) und das BSG gaben der Klägerin recht und stuften die Behandlung als vollstationär ein.
In seiner Begründung nimmt das BSG zunächst Bezug auf vorangegangene Entscheidungen und stellt fest, dass zum einen die geplante Aufenthaltsdauer von mindestens einem Tag und einer Nacht ununterbrochener Krankenhausbehandlung Kriterium für eine stationäre Behandlung ist. Zudem muss der Patient stationär aufgenommen, also physisch und organisatorisch in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses eingegliedert sein.
Entscheidet der behandelnde Arzt, den Patienten innerhalb dieses Systems für mindestens einen Tag und eine Nacht zu behandeln, so liegt eine stationäre Behandlung vor. Selbst wenn sich im Verlauf der Behandlung herausstellt, dass der Patient bereits vor Ablauf von 24 Stunden entlassen werden kann, kann die stationäre Behandlung auch nicht rückwirkend in eine ambulante abgeändert werden.
Hier konkretisiert das BSG seine vorangegangene Rechtsprechung: Zum einen wird die Entscheidung des behandelnden Arztes zur Behandlung über mindestens 24 Stunden zur Voraussetzung einer stationären Behandlung erklärt. Damit genügt es, dass der Behandlungsplan diese Zeitspanne vorsieht, unabhängig davon, ob dieser in der Folge vollständig erfüllt wird.
Zum anderen wird die Eingliederung in das kranken-hausspezifische Versorgungssystem dahingehend definiert, dass es entscheidend auf die Eigenschaft als Krankenhaus ankommt, also als Einrichtung, die Patienten regelmäßig auch über längere Zeiträume hinweg medizinisch und pflegerisch versorgen und fachgerecht unterbringen zu können.
Bislang konnte eine Behandlung unter 24 Stunden nur dann als stationär bewertet werden, wenn sie aus medizinischen Gründen oder auf Wunsch des Patienten abgebrochen wurde. Nun tritt als entscheidendes Kriterium der Behandlungsplan in den Vordergrund, der eine mindestens 24-stündige Behandlung innerhalb der krankenhausspezifischen Infrastruktur vorsehen muss.
FAZIT:
Erstreckt sich ein vom Arzt aufgestellter Behandlungsplan über mindestens 24 Stunden und ist dies medizinisch vertretbar, liegt eine stationäre Behandlung unabhängig von deren späterer tatsächlicher Dauer vor.
In dem der Entscheidung zugrunde liegenden Fall war eine Patientin abends notfallmäßig wegen gastroenteritischer Beschwerden in die Klinik aufgenommen worden. Da die Laborwerte unauffällig waren, sollte die Patientin wieder entlassen werden. Dann trat jedoch in der Nacht eine hypertone Kreislaufdisregulation auf, sodass die Entscheidung zur stationären Aufnahme getroffen wurde. Der behandelnde Arzt plante, die Patientin am übernächsten Tag zu entlassen. Tatsächlich stabilisierte sich ihr Zustand jedoch, sodass die Entlassung bereits am nächsten Tag erfolgen konnte. Es verblieb bei einer Aufenthaltsdauer von knapp 16 Stunden.
Die Krankenkasse lehnte es ab, die in Rechnung gestellte DRG (Diagnosis Related Group) zu bezahlen, da eine ambulante Behandlung im Krankenhaus vorliege. Die daraufhin erhobene Klage des Krankenhauses wurde in erster Instanz vom Sozialgericht abgewiesen, das Landessozialgericht (LSG) und das BSG gaben der Klägerin recht und stuften die Behandlung als vollstationär ein.
In seiner Begründung nimmt das BSG zunächst Bezug auf vorangegangene Entscheidungen und stellt fest, dass zum einen die geplante Aufenthaltsdauer von mindestens einem Tag und einer Nacht ununterbrochener Krankenhausbehandlung Kriterium für eine stationäre Behandlung ist. Zudem muss der Patient stationär aufgenommen, also physisch und organisatorisch in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses eingegliedert sein.
Entscheidet der behandelnde Arzt, den Patienten innerhalb dieses Systems für mindestens einen Tag und eine Nacht zu behandeln, so liegt eine stationäre Behandlung vor. Selbst wenn sich im Verlauf der Behandlung herausstellt, dass der Patient bereits vor Ablauf von 24 Stunden entlassen werden kann, kann die stationäre Behandlung auch nicht rückwirkend in eine ambulante abgeändert werden.
Hier konkretisiert das BSG seine vorangegangene Rechtsprechung: Zum einen wird die Entscheidung des behandelnden Arztes zur Behandlung über mindestens 24 Stunden zur Voraussetzung einer stationären Behandlung erklärt. Damit genügt es, dass der Behandlungsplan diese Zeitspanne vorsieht, unabhängig davon, ob dieser in der Folge vollständig erfüllt wird.
Zum anderen wird die Eingliederung in das kranken-hausspezifische Versorgungssystem dahingehend definiert, dass es entscheidend auf die Eigenschaft als Krankenhaus ankommt, also als Einrichtung, die Patienten regelmäßig auch über längere Zeiträume hinweg medizinisch und pflegerisch versorgen und fachgerecht unterbringen zu können.
Bislang konnte eine Behandlung unter 24 Stunden nur dann als stationär bewertet werden, wenn sie aus medizinischen Gründen oder auf Wunsch des Patienten abgebrochen wurde. Nun tritt als entscheidendes Kriterium der Behandlungsplan in den Vordergrund, der eine mindestens 24-stündige Behandlung innerhalb der krankenhausspezifischen Infrastruktur vorsehen muss.
FAZIT:
Erstreckt sich ein vom Arzt aufgestellter Behandlungsplan über mindestens 24 Stunden und ist dies medizinisch vertretbar, liegt eine stationäre Behandlung unabhängig von deren späterer tatsächlicher Dauer vor.
