In einer mittelgroßen deutschen Klinik erzählt Leon Freudlieb*, wie das so kam mit ihm und seinem Job, den er eben noch für den wahr gewordenen Traum hielt. Wie er zehn Jahre lang gelernt, studiert, geschuftet und sein Privatleben hintangestellt hat. Wie er im Ausland war, gekämpft hat, um sein großes Ziel zu erreichen. Wie er sich gefreut hat, als er nach dem Studium gleich die Stelle als Assistenzarzt bekam. Sechs Monate ist er nun im Krankenhaus, internistische Station, wie er es immer wollte. Freudlieb erzählt viel und gerne von dieser Welt. Bis eine einfache Frage ihn aus seinem Redefluss wirft: Macht Ihnen der Job Spaß?
Annelies Paulsen*, 46 Jahre alt, verheiratet, ein Haus am Rand einer norddeutschen Großstadt, blickt auf eine respektable Karriere. Zwanzig Jahre lang war sie Klinikärztin, nun arbeitet sie als Internistin in einer gut laufenden Praxis. Wenn sie über ihre Zeit im Krankenhaus spricht, hört man aus ihren Worten viel Wehmut und Verbitterung. Sie mochte den Austausch mit den Kollegen verschiedener Fachrichtungen, die Detektivarbeit, mit der ein guter Mediziner in komplizierten Fällen die richtige Behandlungsmethode findet. Doch irgendwann hatte sie das Gefühl, dass das nicht mehr gewünscht war. Sie sprach mit Kollegen darüber, die es sahen wie sie. Vor einem Jahr kündigte Annelies Paulsen den Job, den sie liebte.
Irmtraut Gürkan, 62 Jahre alt, ist seit mehr als dreißig Jahren im Klinikgeschäft. Die Krankenhausmanagerin sagt: Mehr können die Kliniken nicht tun.
Ein junger Arzt, eine erfahrene Ärztin, die Managerin einer großen deutschen Klinik: Sie alle stellen ganz ähnliche Symptome fest. Genau wie Arved Weimann, Chirurg und Chefarzt in Leipzig, oder Michael Simon, renommierter Gesundheitsforscher aus Hannover. Ihr Befund lautet: Das deutsche Krankenhauswesen ist schwer krank. Zu teuer, zu ineffizient, zum Teil sogar gesundheitsgefährdend. So krank, dass jemand, der Arzt geworden ist, weil er Menschen helfen wollte, an einer deutschen Klinik eigentlich nicht mehr glücklich werden kann. Ärzte können heute nicht mehr frei entscheiden, wie sie ihre Patienten behandeln. Sie wählen immer öfter jene Therapien, die am meisten Geld einbringen. Weil sie glauben, sie müssten so handeln. Weil die Klinikchefs entsprechende Vorgaben machen. So bekommen Patienten ein neues Kniegelenk oder eine neue Hüfte, obwohl es nicht nötig wäre. Oft werden sie danach auch noch früher aus der Klinik entlassen, als es aus medizinischer Sicht ratsam wäre.
Es gibt keinen Berufsstand, in dessen Ausbildung der deutsche Staat so viel Geld investiert wie den der Ärzte. Es gibt kaum ein Land auf der Welt, das ähnlich gut ausgebildete Ärzte hat wie Deutschland. Hier wird wie in nur wenigen anderen Nationen Geld für das Gesundheitssystem ausgegeben. Das ist die eine Seite. Die andere ist: Gesundheit hat sich in eine Ware verwandelt, wie Schuhe oder Autos, in ein Geschäft, in dem es um Betriebswirtschaft geht. Deshalb gibt es inzwischen auch kaum ein Land, in dem so viel operiert wird wie in Deutschland. Das Problem hat sich inzwischen derart verschärft, dass Insider Alarm schlagen. Mit wem man auch spricht, mit Pflegern, Ärzten, Funktionären von Medizinerverbänden und Krankenkassen – alle sind sich einig, dass es so nicht mehr weitergehen kann. Dass es schon lange nicht mehr darum geht, was das Beste für den Patienten ist. Die Bundesregierung tut bisher so, als gehe sie das alles nichts an.
Annelies Paulsen sagt: Vor zwanzig Jahren war der Klinikalltag anders. „Wir hatten deutlich mehr Zeit.“ Es sei möglich gewesen, auch einmal länger zu überlegen, was das Beste für den Patienten sein könnte. „Das ist aber immer weniger geworden – und auch deshalb hat die Arbeit von Jahr zu Jahr weniger Spaß gemacht.“ Warum? Paulsen muss nicht lange überlegen: „Das neue Klima an den Krankenhäusern wird vor allem durch das Finanzierungsmodell der Kliniken verursacht, die Fallpauschalen.“
Die Fallpauschalen. Fallpauschale bedeutet, dass ein Krankenhaus für jeden Patienten einen bestimmten Betrag verlangen darf, je nach Krankheit. Für das Einsetzen eines neuen Hüftgelenkes sind das beispielsweise 6700 Euro, für einen Kaiserschnitt 2400 Euro. Am Anfang eines jeden Jahres handeln die Krankenkassen mit den Kliniken neu aus, wie viel Geld sie für welche Behandlungsmethoden bekommen. Diesen Betrag können die Kliniken abrechnen, die Krankenkassen erstatten ihn. Damit muss das Krankenhaus auskommen, nur in Ausnahmefällen erhält es nachträglich eine Sonderzahlung.
Die Fallpauschalen gibt es seit zehn Jahren. Sie waren gut gemeint. Patienten sollten nicht mehr so lange in den Krankenhäusern bleiben, es sollten mehr Transparenz und Wettbewerb zwischen den Kliniken geschaffen werden. Zudem sollten auch die Krankenkassen entlastet werden. Denn sie mussten von Jahr zu Jahr mehr Geld in das deutsche Gesundheitswesen pumpen, inzwischen sind es mehr als 300 Milliarden Euro. Nun, nach zehn Jahren, sieht es so aus, als hätten die Fallpauschalen in den Chefetagen der Kliniken einen Geist freigesetzt, der das Wohl der Patienten gefährdet.
Einsparungen, Privatisierung, Stellenabbau. Die Kliniklandschaft hat sich im vergangenen Jahrzehnt enorm verändert. Wie sehr, das verdeutlichen Zahlen des Statistischen Bundesamtes. Vor zehn Jahren gab es in Deutschland 2166 Krankenhäuser mit 531.333 Betten. Im vergangenen Jahr waren es 170 Kliniken weniger und nur noch 500.671 Betten. Im selben Zeitraum ist aber die Zahl der Patienten gestiegen – um zwei Millionen. Das können die Kliniken nur deshalb bewältigen, weil die Kranken kürzer bei ihnen bleiben als früher.
Ein Tag weniger im Krankenhaus, das mag für einen Patienten erst einmal gut klingen. Wäre da nicht diese Erfahrung, die Ärzte wie Freudlieb, Paulsen und viele ihrer Kollegen seit Jahren machen. Die Menschen werden immer älter, und wenn sie in die Klinik kommen, haben sie kompliziertere Krankheitsbilder als früher. Nicht mehr eine einzelne Krankheit, sondern ein Bündel verschiedener Krankheiten. Das erschwert die Behandlung, die Patienten brauchten eigentlich mehr Fürsorge und Betreuung. Trotzdem werden sie früher entlassen. Es ist das Ergebnis betriebswirtschaftlichen Kalküls.
Wenn ein Patient im Krankenhaus nach einem Herzinfarkt mithilfe eines Katheters untersucht wird, sollte er nach drei Tagen wieder nach Hause gehen, sofern es keine Komplikationen gibt. So haben es Kliniken und Krankenkassen ausgehandelt. Bleibt der Patient vier oder fünf Tage, zahlt die Klinik drauf. Die Kasse zahlt dem Krankenhaus nur die Pauschale für drei Tage. Je schneller die Klinik den Patienten entlässt, umso mehr rechnet sich für sie seine Behandlung.
Das führt dazu, dass die Kliniken immer mehr Patienten aufnehmen – und sie dann schnell wieder loswerden wollen. Es führt außerdem dazu, dass Kliniken Operationsmethoden anbieten, die ihnen viel Geld bringen – obwohl ihnen dafür spezialisierte Ärzte und die Erfahrung fehlen. Nur so, sagen sie, könnten sie sich Patienten leisten, deren Behandlung aufwendig ist, also teuer. Für Ärzte und Pfleger steigt der Zeitdruck.
Für die Patienten ist das keine gute Nachricht. Denn ein gewisses Fachwissen und eine gewisse Routine sollte ein Operateur haben, wenn er seine Arbeit gut machen will. Kritiker sehen schon den Versorgungsauftrag der Kliniken in Gefahr.
Annelies Paulsen, die frühere Klinikärztin, ist keine enttäuschte Eiferin. Sie setzt ihre Worte mit Bedacht und zuckt zurück, wenn ihr eine Formulierung für ihren Geschmack zu flapsig oder harsch geraten ist, sie korrigiert sich dann. Sie fragt sich allerdings, ob die Krankenhauswelt, in der junge Mediziner heute aufwachsen werden, dem ärztlichen Ethos überhaupt noch gerecht werden kann. Ihre Antwort ist: eher nein.
Arved Weimann ist schlank und großgewachsen, ein Mann auf der Sonnenseite des Lebens, Ende 50, gebräunt, Schnäuzer. Er hat feine Lachfalten um die Augen. Weimann könnte in der „Schwarzwaldklinik“ gut den vertrauenswürdigen Klinikdirektor geben, zu dem die Patienten mit ihren Sorgen jederzeit kommen könnten. Er würde immer richtig entscheiden, zum Wohle seiner Patienten. Der Arzt, den kaum etwas erschüttern kann. Aber Weimann ist Chirurg, seit mehr als zehn Jahren Chefarzt und stellvertretender Leiter einer großen Leipziger Klinik. Und was er gerade auf einer Fachtagung in Dresden gesagt hat, wollen Patienten eigentlich lieber nicht hören. „Heutzutage hat man als Arzt immer eine Bias zur Operation.“ Der Satz bedeutet, dass Ärzte heute im Zweifel immer operieren, egal ob es wirklich nötig ist oder nicht.
Es gibt meist zwei Möglichkeiten, eine Verletzung oder eine Krankheit zu kurieren. Der Arzt kann Medikamente verabreichen und zu einer Operation raten. Oder er kann abwarten und kontrollieren. Beides kann dazu führen, dass sein Patient wieder gesund wird. An Abwarten allerdings verdient eine Klinik nicht viel, die Kassen honorieren den Zeitaufwand nicht, an einer OP dagegen verdient sie schon. Also neigen Ärzte heute zur Operation. Diese Entwicklung besorgt Fachleute schon seit einiger Zeit. Was Weimanns Satz so besonders macht, ist, dass ein Arzt und Klinikverantwortlicher in seltener Ehrlichkeit, im geschützten Kreis von Kollegen und Fachleuten das ausspricht, was Annelies Paulsen nun nicht mehr ertragen wollte und was dem jungen Arzt Leon Freudlieb schon nach wenigen Monaten seinen Traumberuf verleidet.
Von leitenden Klinikärzten wird erwartet, dass sie Geld verantwortlich ausgeben, das Budget einhalten, am besten den Profit maximieren. Sie müssen nicht nur ein Händchen für Patienten haben, Leben retten und in schwierigen Situationen besonnen beraten. Chefärzte müssen längst einen Sinn fürs Geschäft haben. Wer an einer Klinik Karriere machen will, sollte nicht nur Medizin studiert, sondern auch ein gewisses Verständnis für Zahlen haben. Ein betriebswirtschaftliches Zusatzstudium hilft.
Doch die Medizin und das Geld, das geht oft nicht mehr zusammen. Deutschland gibt jedes Jahr insgesamt mehr als 300 Milliarden Euro für Gesundheit aus, jeder dritte Euro der Krankenkassen fließt in eine Klinik. Trotzdem scheint es, als reiche das Budget von Jahr zu Jahr nicht. Die Krankenhäuser klagen, das Geld der Kassen decke wichtige Kosten nicht mehr.
Was der Bilderbucharzt Weimann auf einer Tagung in Dresden sagt, gefällt der kaufmännischen Leitung seines Krankenhauses wahrscheinlich nicht. „Rationalisierung oder Rationierung? Wir sind bei der Rationierung angekommen!“ Oder: „In Deutschland wird zu viel operiert? Ja, das bringt auch mehr!“ Es sind Sätze, die nach Klarheit klingen. Und nach Verbitterung. Denn jeder Euro, der für eine fragwürdige oder sogar überflüssige Operation ausgegeben wird, fehlt an anderer Stelle, für die Behandlung eines anderen Patienten. Die deutsche Krankenhausgesellschaft, die Vertretung der Kliniken, ist unverdächtig, die Lage zu beschönigen. Sie ist zu einem ganz ähnlichen Befund gekommen wie Weimann. Sie hatte eine Studie in Auftrag gegeben, und die dokumentiert den zunehmenden Hang der Krankenhäuser zu operieren, sobald es lukrativ für sie wird.
In kaum einem anderen Land wird demnach so viel operiert: 16 Millionen Mal im Jahr. Die Zahl der stationären Eingriffe, also mit Klinikaufenthalt, nimmt stetig zu. Vor allem scheinen immer jene Operationen in Mode zu kommen, die den Kliniken viel Geld einbringen. Von hunderttausend Deutschen bekommen im Durchschnitt jedes Jahr 286 ein neues Kniegelenk, 207 eine neue Hüfte. Wohlgemerkt: von allen Deutschen, nicht nur von den zwei Millionen Klinikpatienten. Das sind deutlich mehr solcher Operationen als in den meisten anderen OECD-Staaten, die gemessen an ihrer Wirtschaftsleistung mit Deutschland vergleichbar sind. Die Zahl der Bandscheibenoperationen ist seit 2005 um mehr als 58 Prozent gestiegen.
Aus medizinischen Gründen?
Knie, Hüften, Rücken. Diese Eingriffe lohnen sich für die Kliniken, trotz oder gerade wegen der Fallpauschalen. Die Autoren der Studie weisen eine in diesem Zusammenhang bedenkliche Tendenz nach. Therapien, deren Fallpauschale erhöht worden ist, werden in den darauffolgenden zwölf Monaten häufiger durchgeführt. Steigt der Preis für eine OP um zehn Prozent, steigt auch die Zahl genau dieser OPs – und zwar um zwei Prozent. Wird ein Eingriff dagegen billiger, führen ihn die Kliniken schon im folgenden Jahr nicht mehr so häufig durch.
„Die Entwicklung der Ökonomisierung hat schon in den 80er-Jahren begonnen“, sagt der renommierte Gesundheitssystemforscher Michael Simon, Professor an der Hochschule Hannover. Er beschäftigt sich seit mehr als zwanzig Jahren mit dem Wandel der Krankenhäuser in Deutschland, er hat dazu promoviert. Unter den damals führenden Gesundheitsökonomen habe die Überzeugung geherrscht, mehr Marktwirtschaft sei gut für das Gesundheitswesen. Sie dachten, nur so könne die Kostenexplosion im Gesundheitswesen gestoppt werden, das Angebot an Krankenhausleistungen lasse sich so besser lenken.
Seit 2002 hat sich deshalb die Zahl der privat betriebenen Krankenhäuser verdoppelt, von 8,9 auf 17,9 Prozent. Eine der spektakulärsten Privatisierungen der vergangenen Jahre war die der Unikliniken Marburg und Gießen. Das Land Hessen hatte entschieden, dass es für beide Häuser wirtschaftlich das Beste wäre, sie an die Rhön-Klinikum AG zu verkaufen.
Ein Trugschluss, wie inzwischen eine Kommission festgestellt hat. Die schreibt in einer Stellungnahme, die Privatisierung des Universitätsklinikums sei „an beiden Universitätsstandorten“ gescheitert. Generell habe die Erfahrung gezeigt, dass die von einem privaten Unternehmen geforderten Renditeerwartungen mit den Aufgabenfeldern einer Uniklinik „nicht in Einklang gebracht werden können“.
Das treibt die Ärzte um. Sie müssen eine Antwort auf die Frage finden, wie sie in diesem durchökonomisierten System so arbeiten können, dass sie es mit ihrem Gewissen und ihrem Anspruch an sich selbst vereinbaren können.
Arved Weimann hatte auf dem Kongress in Dresden zugesagt, man könne ihn noch einmal anrufen, um etwas ausführlicher über das Problem und die Zustände an deutschen Kliniken zu sprechen. Etwas später bietet er per Mail einen Termin an. Das Telefonat kommt schließlich nicht zustande, stattdessen kommt eine knappe Mail. Nicht von Weimann, von der Pressestelle seiner Klinik. Man wolle „zu dem momentan viel diskutierten Thema kein Statement abgeben“.
Michael Simon, den Professor aus Hannover, wundert das nicht. Auch nicht, dass die Ärzte, mit denen die „Welt am Sonntag“ für diese Geschichte gesprochen hat, anonym bleiben wollen. Und zwar so sehr, dass in diesem Text nicht nur ihre Namen verfremdet werden mussten, sondern auch ein paar Dinge, anhand derer sie für Kollegen womöglich erkennbar sein könnten. Sie fürchten, sie wären sonst beruflich erledigt.
„Das Problem ist: Wer die Zustände im eigenen Krankenhaus öffentlich kritisiert, gefährdet damit die Arbeitsplätze in diesem Krankenhaus“, sagt Simon. „Selbst Betriebs- und Personalräte scheuen deshalb häufig davor zurück, auf Missstände hinzuweisen. Viele Ärzte und Pflegekräfte leiden unter der Situation. Öffentlich ansprechen darf das aber niemand.“ Wer in der Gesundheitspolitik das System grundlegend kritisiere, laufe zudem Gefahr, zum Außenseiter zu werden. Man ertrage es, oder man gehe. Denn ändern, so erscheine es vielen, könnten sie eh nichts. Man traue sich gegenwärtig nicht, das System insgesamt infrage zu stellen. Zwar gebe es die eine oder andere Kritik an Teilaspekten, aber man halte dennoch weiterhin an der offiziellen Bewertung fest. Und die geht so: Das System der Fallpauschalen ist ein Erfolgsmodell.
„Aber wie kann etwas ein Erfolgsmodell sein, durch das ein Großteil der Krankenhäuser unter einen enormen ökonomischen Druck gerät und sie in ihrer wirtschaftlichen Existenz bedroht werden?“, fragt Simon.
Die Kliniken sehen den Ausweg offenbar darin, einfach immer mehr Patienten zu behandeln.
Leon Freudlieb, der junge Arzt, ist nach wenigen Monaten schon gründlich desillusioniert. Dabei hatte er eine recht genaue Vorstellung dessen, was ihn erwartet. Er kannte den Beruf, er kannte sein Krankenhaus. Er hatte ja in seiner Ausbildung dort schon gearbeitet. Nun stellt er zunehmend verzweifelt fest, dass es viel zu selten um das Eigentliche geht. Wenn ein Patient auf eine andere Station verlegt werden müsse, schaffe er es kaum, einen ordentlichen Bericht dafür zu schreiben. Wenn ein Arzt oder ein Pfleger krank werde, müsse seine Station eigentlich Betten sperren, weil nicht alle Patienten ausreichend betreut werden könnten. Aber die Klinikmanager sagten dann: „Nein, die Betten bleiben offen.“ Freudlieb schüttelt den Kopf. Und Gespräche mit Patienten und ihren Angehörigen, so ziemlich das Wichtigste, die könne er erst nach seinem Feierabend führen. Wenn überhaupt.
Ausgerechnet das also, was für viele Ärzte den Sinn ihres Berufes ausmacht, kommt zu kurz. Sie haben oft nicht mehr die notwendigen fünf Minuten Zeit, die den Patienten ein gutes Gefühl vermitteln würden. Nicht einmal mehr die Zeit, sich um die Patienten überhaupt zu kümmern.
Das ist die Regel, nicht die Ausnahme.
„Es ist ein großartiges Gefühl, wenn man nur dadurch, dass man zur richtigen Zeit die richtigen Worte gefunden hat, sich lange genug Zeit genommen hat, Menschen wieder Lebensmut gegeben hat“, sagt Freudlieb. „Wenn ein Patient geheilt entlassen wird oder sich auch nur für eine gute Betreuung bedankt, dann bin ich als Arzt glücklich.“ Dieses Glücksgefühl kommt allerdings nur sehr selten auf.
Elisa Hiller* zum Beispiel hat wochenlang gelitten. Sie fühlte sich plötzlich schlecht, bekam kaum mehr Luft, schaffte nicht einmal mehr den kleinen Abendspaziergang am Bach, für den sie mit ihren 69 Jahren normalerweise 30 Minuten braucht. Die Ärzte eines Kreiskrankenhauses in Hessen checkten sie durch. Das Herz? Die Lunge? Der Magen? Kein Arzt konnte ihr sagen, woran sie litt. Keiner fand etwas. Keiner hatte oder nahm sich die Zeit, dem Problem auf den Grund zu gehen. Hiller ging nach Hause, ging wieder ins Krankenhaus, wurde wieder weggeschickt, ging ein drittes, viertes, fünftes Mal hin. Sie begann zu verzweifeln. Die Ärzte in der Klinik wirkten ge-nervt, vielleicht simulierte Elisa Hiller ja nur? Vielleicht hatte sie ein psychisches Problem?
„Damals hatte ich wirklich keine Lust mehr weiterzuleben. Das war eine schlimme Zeit.“
Sie wurde doch noch gesund. Nicht, weil ein Arzt ihre Krankenakte prüfte oder ausführlich mit ihr redete. Der Zufall war ihr bester Arzt. Sie vertat sich morgens bei der Einnahme ihrer Tabletten, statt einer halben nahm sie versehentlich eine ganze. Danach ging es ihr so schlecht, dass sie dachte, mit ihr gehe es zu Ende. Sie dachte nach. Sie ließ die Tabletten weg. Schon am nächsten Tag war die Atemnot vorbei. Wunderheilung? Selbsttherapie? Kaum. „Als ich einem Arzt davon erzählte, später, da sagte er mir, dass ich nur diese Tabletten nicht mehr vertragen hatte. Dass das sehr selten vorkomme. Dass ein Klinikarzt das aber hätte erkennen müssen.“
Für die Klinik war Elisa Hiller eine schlechte Patientin. Unbequem, aufwendig, teuer, eine Gefahr für die Bilanz. Wie so viele andere.
Immer mehr Krankenhäuser schreiben rote Zahlen, müssen gar um ihre Existenz bangen. Dazu kommt: Die Patienten sind anspruchsvoller geworden. Der Arzt ist nicht länger Gott in Weiß, sein Urteil wird von aufgeklärten Patienten häufiger angezweifelt. Sie informieren sich im Internet, fordern eine Zweit- oder Drittmeinung. Die Ärzte brauchen mehr Zeit, ihnen und ihren Angehörigen ganz genau zu erklären, ob eine Chemotherapie überhaupt noch sinnvoll ist. Oder wo es Unterstützung für eine Pflegekraft gibt.
Es ist eine verhängnisvolle Mischung entstanden, mit dem Ergebnis, dass alle immer unzufriedener werden. Die Klinikmanager, die Ärzte, die Patienten sowieso. Mancher Arzt erzählt im vertraulichen Gespräch, dass er Patienten oder ihre Angehörige abwimmeln musste und nach Dienstschluss bis auf den Parkplatz verfolgt wurde. Langsam bekommen die Kliniken Probleme, geeigneten, gut ausgebildeten Nachwuchs zu finden. Früher konnten sie jungen Ärzten ihre Bedingungen diktieren. Heute fragen die Bewerber: „Was können Sie mir denn bieten?“
„Früher“, sagt Annelies Paulsen, „gab es Stapel von Bewerbungsmappen. Direkt nach dem Studium eine Arztstelle zu bekommen war fast unmöglich.“ Heute müssten manche Kliniken sogar Anzeigen schalten, um ihre Arztstellen besetzen zu können. Viele Ärzte wandern inzwischen ins Ausland ab oder in Berufe, in denen sie besser verdienen können als in der Klinik. Berater mit medizinischem Hintergrund sind vor allem bei den potenten Pharmakonzernen heiß begehrt.
Irmtraut Gürkan kennt all diese Geschichten. Sie trägt ihr graublondes Haar streng gescheitelt, eine weiße Bluse, Perlenkette und blaues Jackett. Sie ist die kaufmännische Direktorin des Universitätsklinikums Heidelberg, eine Frau der Zahlen und der wirtschaftlichen Vernunft. Es ist die Regel, dass Kliniken in Deutschland heute von einem Direktoren-Trio geführt werden: einem Ärztevertreter, einem Pflegevertreter und einem, der die Finanzen im Blick hat. Aber es gibt auch Häuser, in denen der oberste Chef der Ökonom ist – und nicht der Arzt. Warum inzwischen fast jede zweite Klinik ums wirtschaftliche Überleben kämpft, erklärt Gürkan so: Die Kosten für den Betrieb einer Klinik seien hoch, die Pauschalen, die die Krankenkassen je Patient und Krankheitsbild zahlten, reichten dafür nicht aus.
Das ist nicht ganz falsch, aber nur ein Teil der Wahrheit. Für Investitionen wie Neubauten oder neue Geräte sollen nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz die Bundesländer aufkommen. Die haben in den vergangenen Jahren weniger investiert. Nach Daten des Statistischen Bundesamtes waren es 1993 noch 3,9 Milliarden Euro, im Jahr 2012 nur 2,7 Milliarden Euro. Knapp ein Drittel weniger. Darüber beschweren sich nicht nur die Krankenhäuser, sondern auch die Krankenkassen.
Ein Schwarzer-Peter-Spiel ist im Gang. Die Bundesregierung, die für kommendes Jahr eine neue Gesundheitsreform plant, will dem mit dem sogenannten Versorgungsstärkungsgesetz entgegentreten – doch das bekämpft eher die Symptome als die Ursachen des kranken Systems. „Patienten müssen sich darauf verlassen können, dass nur Operationen durchgeführt werden, die medizinisch auch notwendig sind“, sagte Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe der „Welt am Sonntag“. „Deshalb werden wir mit dem Versorgungsstärkungsgesetz das Recht der Patienten stärken, eine Zweitmeinung bei einem unabhängigen Arzt einzuholen.“ Unnötige Operationen würden in den Krankenhäusern dann womöglich dadurch verhindert, dass externe Mediziner ihr Veto gegen voreilig angesetzte Eingriffe von Kollegen einlegten – an der finanziellen Unterversorgung der Kliniken änderte dies aber nichts.
Aufgabe der Krankenkassen ist es, für die Betriebskosten der Kliniken aufzukommen, die Behandlung der Patienten, das Gehalt der Ärzte vor allem. Noch mehr könne man nicht zahlen, sagen sie. Schon jetzt fließe jeder dritte Euro aus den Beiträgen in die Kliniken. Die Kliniken müssten lernen, effizienter zu arbeiten. Geht nicht mehr, sagt Finanzexpertin Irmtraut Gürkan. „In den vergangenen zehn Jahren haben alle Kliniken ihre Effizienz gesteigert.“ Kostenintensive Abteilungen wie die Küche oder die Wäscherei wurden in den meisten Häusern ausgegliedert. Doch damit, sagt Gürkan, sei das Problem nicht behoben. Die Krankenkassen hätten zwar den Kliniken mehr Geld gezahlt, aber nicht genug, um die steigenden Personalkosten auszugleichen. Die meisten Kliniken, sagt Managerin Gürkan, hätten alle Einsparpotenziale ausgereizt.„Noch effizienter, das geht nur zulasten der Qualität.“
Gesundheitsforscher Michael Simon sieht das auch so. Er stellt deshalb das bisherige Finanzierungsmodell infrage. „Das Fallpauschalensystem alleine für die Situation verantwortlich zu machen wäre allerdings zu kurz gegriffen“, sagt er. „Aber es ist eine zentrale Größe. Wenn ein großer Autohersteller unter ökonomischen Druck gerät, kann er qualitativ bessere Modelle herstellen, die er dann mit einem höheren Gewinn verkauft. Krankenhäuser können das nicht. Wenn sie heutzutage mehr Geld verdienen wollen, bleibt ihnen im Grunde nur, mehr Fälle zu generieren.“
Zur Wahrheit gehört auch, dass es in Deutschland in vielen Gegenden noch immer zu viele Kliniken gibt. Es gehört zu den Gesetzen der Marktwirtschaft, dass die sich ihre Nachfrage schaffen, zur Not eine künstliche.
Die einen behandeln einfach mehr Patienten. Größere Kliniken, beziehungsweise Gesundheitskonzerne, kaufen andere Krankenhäuser auf, bilden Verbunde wie die Uniklinik Heidelberg. Die kleineren Kliniken übernehmen die Grundversorgung, die einfachen Fälle. Die großen, spezialisierten Häuser mit ihren gut ausgebildeten Experten und teuren Apparaten kümmern sich um die komplizierten Fälle, die seltenen und besonders schweren Krankheiten. Das ist die Idee. Die Praxis ist allerdings, dass auch solche Patienten in den Spezialkliniken eines Anbieters behandelt werden, bei denen das nicht sein müsste. Und die kleinen Häuser bauen die Abteilungen aus, die in erster Linie einen Sinn haben: Geld verdienen. Auch wenn es in der Umgebung längst mehr als genug ähnlicher Abteilungen gibt.
Es sieht nicht so aus, als könnte dieses Problem in nächster Zeit gelöst werden.
Die einen, Wissenschaftler, fordern, das Fallpauschalensystem müsse die Qualität der Behandlung stärker berücksichtigen. Wenn eine Klinik ihre Patienten nach einer Wirbelsäulen- oder Hüftoperation länger im Haus behält, als es die Fallpauschale vorsieht, könnten sie eben nicht mehr die gesamte Pauschale bekommen. Dasselbe solle für diejenigen Kliniken gelten, deren Patienten häufiger oder länger zur Nachbehandlung kommen müssen als in anderen Kliniken.
„Die Idee ist kaum umsetzbar“, sagt Annelies Paulsen, die Ärztin, die ihren Klinikjob hin-schmiss. Wer solle das alles kontrollieren?
Die anderen, Menschen wie Klinikmanagerin Irmtraut Gürkan und der Professor Michael Simon, sehen keinen anderen Ausweg als eine Revolution: „Es ist an der Zeit, über ein anderes Finanzierungssystem nachzudenken.“ Die Bundesregierung denkt gar nicht daran. Und Leon Freudlieb, der junge Arzt, überlegt schon, welcher andere Job etwas für ihn wäre.
* Namen und einige Lebensumstände geändert
