Wie die Medikation optimiert werden kann |
 | 24.06.2014 10:26 Uhr |
Von Johanna Weber, Rainer Lingg und Georg Hempel / Die Polypharmazie und ihre Folgen sind in Alten- und Pflegeheimen weitverbreitet. In einer Projektarbeit wurde eine Strategie entwickelt, mit der das Medikationsmanagement für Pflegeheimbewohner durch die versorgende Apotheke optimiert werden kann. Dabei wurde die Medikation in einer Stichprobe von 100 Bewohnern untersucht und die Ergebnisse mit Ärzten und Pflegepersonal besprochen.
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Die Multimorbidität bei älteren Patienten führt zur Polypharmazie mit dem Risiko von Interaktionen und unerwünschten Wirkungen. Vor allem im Pflegeheim wird diese Problematik besonders deutlich. Im Durchschnitt werden dort laut Studien mehr als fünf Medikamente pro Patient verschrieben, wobei mehr als zehn Medikamente nicht selten sind (1, 2). Demzufolge ist auch die Anzahl potenzieller Interaktionen entsprechend hoch.
Professor Dr.Andreas Schuchert,Neumünster
Besonders problematisch wird es, wenn Patienten von unterschiedlichen Ärzten behandelt werden oder das Alter des Patienten bei der Auswahl und Dosierung der Medikamente nicht berücksichtigt wird (3). Durch die reduzierte Clearance vieler Arzneistoffe bei älteren Patienten aufgrund von Nieren- und Leberinsuffizienz sowie Änderung der Verteilungsvolumina durch verringerte Muskelmasse, veränderte Konzentration der Plasmaproteine und andere Effekte kommt es häufiger zu unerwünschten Wirkungen (4). Im Pflegeheim können die Bewohner vom Pflegepersonal bei der Einnahme ihrer Medikamente unterstützt werden. Allerdings fehlt den Pflegekräften häufig das Wissen über die richtige Anwendung und über die Hinweise, worauf die Patienten bei einer bestimmten Medikation achten müssen.
Vor diesem Hintergrund ist ein Projekt in den Rundumgesund-Apotheken Karlsruhe in Kooperation mit Professor Georg Hempel von der WWU Münster entstanden. Ziel war es, die Medikation von Pflegeheimbewohnern zu optimieren. Anhand der Stichprobe von 100 Bewohnern sollte die Praktikabilität einer Medikationsüberprüfung in der versorgenden Apotheke geprüft werden. Dabei wurde erfasst, wie viele Interaktionen auftreten, ob die Besonderheiten der Pharmakokinetik bei älteren Patienten beachtet werden und ob die in dem Projekt empfohlenen Maßnahmen beziehungsweise Therapiealternativen umgesetzt werden.
Methodik
Untersucht wurde die Medikation von 100 Bewohnern eines Pflegeheims. Dabei wurden das Alter, die Grunderkrankungen, die Medikation, das Dosierungsschema und die Tagesdosierung erfasst. Es folgte eine Analyse der Medikation mithilfe der ABDA-Datenbank und der einschlägigen Fachliteratur. Erfasst wurden Interaktionen und deren Schweregrad und untersucht wurden die Auswirkungen der Interaktion und deren klinische Relevanz. Des Weiteren wurden Maßnahmen, um Anzeichen einer Interaktion rechtzeitig zu erkennen, und Therapie-Alternativen erarbeitet. Zudem fand ein Abgleich mit der Priscus-Liste statt (5). Medikamente, bei denen besondere Anwendungshinweise zu beachten sind (zum Beispiel Alendronsäure, L-Thyroxin), wurden ebenfalls erfasst.
Bei der Analyse der Medikation der 100 Patienten wurden in 30 Fällen potenziell klinisch relevante Interaktionen und unerwünschte Wirkungen gefunden. Diese wurden im weiteren Vorgehen genauer betrachtet. Die Patienten im Pflegeheim wurden nach den im Alter verstärkt auftretenden unerwünschten Wirkungen und nach Anzeichen, die durch Interaktionen entstehen können, befragt.
Aufgrund der Ergebnisse ließen sich drei Kategorien von arzneimittelbezogenen Problemen unterscheiden. Dies waren Medikamente, die im Alter vermieden werden sollten, Interaktionen und Medikamente bei denen besondere Anwendungshinweise zu beachten sind. Ausschließlich aus den verordneten Arzneistoffen wurde eine modifizierte Priscus-Liste entwickelt. Sie enthielt auch Wirkstoffe, die noch nicht auf der Priscus-Liste stehen und trotzdem im Alter vermieden werden sollten. Bezüglich der zweiten Kategorie wurde eine Tabelle der am häufigsten vorgekommenen Interaktionen erstellt. Es wurden jeweils die Begründung, Therapiealternativen und Maßnahmen mit aufgenommen. Weiterhin wurde die richtige Anwendung der Medikamente mit speziellen Anwendungshinweisen in einer Tabelle zusammengefasst. Diese Listen dienten als Grundlage für die Schulung des Pflegepersonals. Des Weiteren wurden die erstellten Listen im Gespräch mit den behandelnden Ärzten besprochen. Hierbei wurden insbesondere Fälle diskutiert, bei denen interveniert werden sollte, da Interaktionen beziehungsweise im Alter verstärkt unerwünschte Wirkungen aufgetreten waren.
Ergebnisse
Unter den 100 untersuchten Pflegeheimbewohnern befanden sich 75 Männer und 25 Frauen, das Durchschnittsalter betrug 85 Jahre (SD = 8,19). Der jüngste Patient war 50 Jahre und der älteste Patient 100 Jahre alt. Im Durchschnitt wurden 7,9 Medikamente pro Bewohner (SD = 3,41) verschrieben. Dieses Ergebnis entspricht den Zahlen aus anderen Untersuchungen (1, 2). Insgesamt traten 192 Interaktionen auf. Abbildung 1 zeigt die Anzahl der Interaktionen sortiert nach Schweregrad. Eine Übersicht über die Anzahl der Interaktionen vom Schweregrad 1 (schwerwiegende Folgen wahrscheinlich), 2 (vorsichtshalber kontraindiziert) oder 3 (Überwachung/Anpassung), die bei einem Patienten gleichzeitig aufgetreten sind, zeigt Abbildung 2.
Von den insgesamt 786 im Pflegeheim verschriebenen Medikamenten befanden sich 55 Medikamente auf der Priscus-Liste, 61 der verschriebenen Medikamente können eine QT-Zeit-Verlängerung bewirken, was bei älteren Patienten besonders problematisch sein kann. Es zeigte sich außerdem, dass 89 Prozent der Pflegeheimbewohner Medikamente aufgrund einer kardiovaskulären Erkrankung und 39 Prozent der Patienten Neuroleptika oder Antidepressiva verordnet bekamen. Mehrere deutsche Studien über die Einnahme von Psychopharmaka in Pflegeheimen zeigen vergleichbare Ergebnisse (6). In diesen beiden Bereichen liegen demzufolge die meisten Wechselwirkungen vor. Untenstehende Tabelle gibt einen Überblick über die häufigsten Interaktionen, bei denen eine Anpassung beziehungsweise Überwachung notwendig ist.
Durch NSAR und SSRI besteht eine erhöhte Gefahr von gastrointestinalen Blutungen (7). Die Hemmung der Serotoninaufnahme in die Thrombozyten durch die SSRIs bewirkt eine Thrombozytenaggregationshemmung. Durch die gleichzeitige Hemmung der Prostaglandinsynthese durch NSAR ist die Blutungsneigung im Gastrointestinaltrakt erhöht (8). Bei den untersuchten Patienten traten in einigen Fällen verstärkt blaue Flecken auf, die durch diese Interaktion hervorgerufen werden könnten. Des Weiteren wurde das Pflegepersonal angewiesen, auf okkultes Blut zu achten.
Eine weitere häufige Interaktion entsteht, wenn kaliuretische Diuretika wie Furosemid oder Torasemid und QT-Zeit-verlängernde Medikamente wie Neuroleptika, aber auch Citalopram und Ciprofloxacin, gleichzeitig verordnet werden. Durch die Diuretika kann es zu Hypokaliämie, Hypomagnesiämie und Hypocalciämie kommen. Dies hat direkte Auswirkungen auf die Reizleitung und damit den Herzrhythmus, sodass in Kombination mit QT-Zeit-verlängernden Arzneistoffen Arrhythmien vom Typ Torsades-des-pointes zu befürchten sind (9). Diese Arrhythmien können sich unter anderem in Form von Herzrasen und Schwindel äußern. Bei einzelnen Patienten, die mit diesen Arzneistoffen behandelt wurden, waren Stürze dokumentiert. Das Pflegepersonal wurde geschult, auf diese Anzeichen zu achten und den Arzt darauf aufmerksam zu machen. In Einzelfällen ist vom Arzt ein EKG durchgeführt und der Kalium-, Magnesium- und Calcium-Spiegel untersucht worden. Außerdem kam es in neun Fällen vor, dass zwei QT-Zeit-verlängernde Arzneistoffe bei einem Patienten verordnet wurden. Häufig erfolgen die Verschreibungen der Medikation durch unterschiedliche Ärzte wie Hausarzt und Neurologe. Solche Patienten sollten verstärkt in Bezug auf Anzeichen von Arrhythmien überwacht werden.
Ebenfalls mehrfach wurden kaliuretische Diuretika und Herzglykoside gleichzeitig verordnet. Diuretika können wie oben beschrieben eine Hypokaliämie verursachen. Dies kann zur verstärkten Wirkung der Herzglykoside führen, sodass die Gefahr von Kammerarrhythmien besteht (7). Grundsätzlich ist das Risiko einer Herzglykosid-Intoxikation bei älteren Patienten, bei denen meist mit einer Niereninsuffizienz zu rechnen ist, erhöht. Hier ist sowohl eine genaue Beobachtung des Patienten durch engmaschige Blutdruck- und Pulsmessungen vom Pflegepersonal, als auch regelmäßige Untersuchung der Nierenfunktion sowie EKGs notwendig.
Bei der gleichzeitigen Gabe von Simvastatin und Amlodipin steigt das Risiko der durch Simvastatin verursachten Rhabdomyolyse. Beide Arzneistoffe werden über das CYP-Isoenzym 3A4 abgebaut und können sich in ihrem Abbau inhibieren. Bei Simvastatin sind aufgrund des hohen First-Pass-Effekts derartige Effekte besonders stark ausgeprägt. Eine Alternative zu Simvastatin ist Pravastatin, da es über einen anderen Weg abgebaut wird (7). Allerdings hat dieses eine geringere cholesterinsenkende Wirkung, sodass viele Ärzte Simvastatin bevorzugen (10).
Wenn ACE-Hemmer und Allopurinol zusammen verordnet werden, kann es in seltenen Fällen zu einer Leukopenie kommen, was sich unter anderem durch Hautreaktionen zeigt (7). Während der regelmäßigen Kontrolle der Haut, zum Beispiel bei der Dekubitus-Kontrolle durch das Pflegepersonal, können solche Interaktionen, wenn sie sichtbar werden, schnell erkannt und dem Arzt mitgeteilt werden.
Von den 83 Arzneistoffen der Priscus-Liste wurden 23 Arzneistoffe den untersuchten Pflegeheimbewohnern verschrieben. Nachfolgend wird nur auf die Arzneistoffe eingegangen, die zur selbst erstellten Priscus-Liste ergänzt wurden.
Ibuprofen wurde hinzugefügt, da es zum einen die Nierenfunktion vermindert, bei älteren Patienten mit einer Niereninsuffizienz zu rechnen ist und zum anderen ein erhöhtes Risiko von gastrointestinalen Blutungen aufweist. Dadurch besteht ein erhöhtes Interaktionspotenzial. Eine Alternative dazu ist Metamizol-Natrium oder Paracetamol. Letzteres wurde allerdings wegen der geringeren Wirkung nur selten verschrieben.
Genauso wie Ibuprofen wurde auch Metoclopramid (MCP) zu der Liste ergänzt. Der Grund waren hier die extrapyramidal-motorischen Störungen, die durch MCP verursacht werden können. Im Gespräch mit dem behandelnden Arzt wurde die Medikation auf Domperidon umgestellt. Dieses ruft keine extrapyramidal-motorischen Störungen hervor, da es nicht die Blut-Hirn-Schranke überwindet. Zu bedenken ist allerdings, das Domperidon QT-Zeit-verlängernd wirken kann.
| Medikament 1 | Medikament 2 |
|---|---|
| NSAR (Nicht steroidale Antirheumatika) | SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) |
| Kaliuretische Diuretika | QT-Zeit-verlängernde Medikamente |
| Kaliuretische Diuretika | Herzglykoside |
| Simvastatin | Amlodipin |
| ACE-Hemmer | Allopurinol |
Außerdem wurden Verapamil und Diltiazem in die Liste aufgenommen. Durch diese Arzneistoffe besteht eine erhöhte Gefahr der Bradykardie und ein hohes Interaktionspotenzial mit anderen Arzneistoffen, da das CYP-Isoenzym 3A4 gehemmt wird (11). Bei einigen Patienten im Pflegeheim traten Schwindel und Schläfrigkeit auf, was durch den Arzneistoff hervorgerufen werden kann. Allerdings war hier ein Wechsel zu Metoprolol wegen der Komorbidität Asthma bronchiale nicht immer möglich.
Einige Medikamente, die in dem Pflegeheim häufig vorkamen, brauchen spezielle Anwendungshinweise, sonst können weitreichende Folgen entstehen. Darunter fällt zum Beispiel L-Thyroxin, was mindestens eine halbe Stunde vor der Mahlzeit eingenommen werden soll, da sonst die vollständige Aufnahme verhindert wird. Des Weiteren ist bei Alendronsäure zu beachten, dass es im Sitzen oder Stehen eingenommen wird und sich der Patient danach eine halbe Stunde nicht hinlegt. Es kann ansonsten zu schweren Verätzungen in der Speiseröhre kommen. Bei Phenprocoumon ist eine regelmäßige Quick-/INR-Wert-Kontrolle nötig, worauf auch das Pflegepersonal achten kann.
Diskussion
Die meisten der Pflegeheimbewohner bekamen Medikamente, die das kardiovaskuläre System betreffen. Am zweithäufigsten wurden Psychopharmaka oder Antidepressiva verschrieben. Viele Arzneistoffe aus diesen Gruppen haben ein hohes Interaktionspotenzial und verursachen im Alter häufiger unerwünschte Wirkungen. Daher sind hier eine intensive pharmazeutische Betreuung und ein engmaschiges Monitoring durch das Pflegepersonal notwendig. Die Apotheke bildet eine Schnittstelle, bei der alle Informationen zu den Arzneimitteln zusammenkommen. Aufgrund von Schulungen oder Hinweisen durch Apotheker kann das Pflegepersonal auf Anzeichen von Interaktionen achten und im Alter verstärkte unerwünschte Wirkungen erkennen. Da das Pflegepersonal tagtäglich die Patienten betreut, können sie diese intensiver beobachten und erforderliche Maßnahmen durchführen. Auch gibt es viele Patienten im Pflegeheim, die bettlägerig sind und sich zu ihren Beschwerden nicht mehr äußern können. Durch Maßnahmen wie Blutdruck- und Pulsüberwachung, Beobachtung der Haut et cetera kann das Pflegepersonal unerwünschte Wirkungen dennoch erkennen und den Arzt darauf hinweisen.
In der Diskussion mit den behandelnden Ärzten im Pflegeheim wurde deutlich, dass auch aus Kostengründen Alternativvorschläge von Arzneimitteln, bei denen es noch keine Generika gibt, nicht durchsetzbar sind. Auch Maßnahmen wie das Erstellen eines Blutbilds außerhalb der Regel sind meist aus dem gleichen Grund nicht möglich. Problematisch gestaltet sich außerdem ein Medikationsplan, der von verschiedenen Ärzten erstellt wird, da zwischen den Ärzten darüber meist keine Kommunikation stattfindet. Allerdings haben die Apotheken den Überblick über die gesamte Medikation, sodass die Interaktionen von den Apotheken erkannt werden können und daraufhin der entsprechende Arzt informiert werden kann. Daher sollten die Apotheken den Medikationsplan für die von ihnen betreuten Bewohner erstellen.
Während der Durchführung des Projekts im Pflegeheim hat sich gezeigt, dass eine gute Zusammenarbeit zwischen Apothekern, Ärzten und Pflegepersonal entscheidend ist. Nur so kann die Medikation der Pflegeheimbewohner optimiert und eine Verbesserung der Versorgungsqualität für die Bewohner erreicht werden. /
Kontakt
Professor Dr. Georg Hempel, Westfälische Wilhelms-Universität Münster, Institut für Pharmazeutische und Medizinische Chemie, Klinische Pharmazie, Corrensstraße 48, 48149 Münster, E-Mail: georg.hempel(at)uni-muenster.de
