Einheitlichkeit der richtlinienkonformen Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung bei der Prüfung der Kodierung im G-DRG-System

 

 Buy Article Permissions and Reprints

Zusammenfassung

Einleitung: Der pauschalierenden Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen auf der Grundlage von diagnosebezogenen Fallgruppen, den German-Diagnosis Related Groups (G-DRG), liegen komplexe Regelwerke zugrunde. Im Auftrag der Krankenkassen überprüft der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) die von den Krankenhäusern vorgenommene DRG-Kodierung. Mittels einer Evaluation von DRG-Gutachten des MDK sollte festgestellt werden, inwieweit die Fragen der Krankenkassen zur Kodierung unter Berücksichtigung des Beurteilungsspielraums einheitlich und korrekt beantwortet wurden.

Methode: Im Mai 2013 wurde eine uneingeschränkte, repräsentative, pseudonymisierte Zufallsstichprobe (n=212) aus einer selektiven Grundgesamtheit von DRG-Gutachten (n=1 392) einer unabhängigen Zweitbegutachtung unterzogen. Eingesetzt wurde ein spezielles EDV-Programm unter Verwendung des 3MTM G-DRG Groupers 2013 der 3M Medica, Deutschland. Zu evaluieren war die übereinstimmende (einheitliche) und korrekte Begutachtung anlässlich von Fragen zu folgenden Abgaben der Krankenhäuser: DRG, Hauptdiagnose, Nebendiagnose(n), Prozedur(en) und Zusatzentgelte.

Ergebnisse: Bei insgesamt 202 auswertbaren Fällen konnte die Doppelbegutachtung von insgesamt 254 Fragen beurteilt werden. 187 Fragen (73,6%) wurden von Erst- und Zweitgutachtern übereinstimmend beantwortet. 59 Fragen (23,2%) wurden nicht übereinstimmend, aber nach den Maßgaben der Regelwerke innerhalb des Beurteilungsspielraums korrekt beantwortet.

Schlussfolgerung: An einer repräsentativen Stichprobe wurde belegt, dass bei Kodierungsprüfungen des MDK in einem sehr hohen Prozentsatz eine korrekte Begutachtung erfolgt. Allerdings ist bei der richtlinienkonformen Begutachtung aufgrund des Beurteilungsspielraums eine völlig identische Beurteilung nicht in allen Fällen zu erreichen. Zur Steigerung der Einheitlichkeit der Ergebnisse der DRG-Begutachtung ist eine kontinuierliche Konkretisierung der Kodiervorschriften und eine Vereinfachung der komplexen Regelwerke notwendig, um den gegenwärtigen Beurteilungsspielraum bei der DRG-Kodierung und deren Prüfung einzugrenzen.

Abstract

Introduction:Hospital inpatient stays are reimbursed on the basis of German diagnosis-related groups (G-DRG). The G-DRG classification system is based on complex coding guidelines. The Medical Review Board of the Statutory Health Insurance Funds (MDK) examines the encoding by hospitals and delivers individual expertises on behalf of the German statutory health insurance companies in cases in which irregularities are suspected. A study was conducted on the inter-rater reliability of the MDK expertises regarding the scope of the assessment.

Methods:A representative sample of 212 MDK expertises was taken from a selected pool of 1 392 MDK expertises in May 2013. This representative sample underwent a double-examination by 2 independent MDK experts using a special software based on the 3MTM G-DRG Grouper 2013 of 3M Medica, Germany. The following items encoded by the hospitals were examined: DRG, principal diagnosis, secondary diagnoses, procedures and additional payments. It was analysed whether the results of MDK expertises were consistent, reliable and correct.

Results:202 expertises were eligible for evaluation, containing a total of 254 questions regarding one or more of the 5 items encoded by hospitals. The double-examination by 2 independent MDK experts showed matching results in 187 questions (73.6%) meaning they had been examined consistently and correctly. 59 questions (23.2%) did not show matching results, nevertheless they had been examined correctly regarding the scope of the assessment. None of the principal diagnoses was significantly affected by inconsistent or wrong judgment.

Conclusion:A representative sample of MDK expertises examining the DRG encoding by hospitals showed a very high percentage of correct examination by the MDK experts. Identical MDK expertises cannot be achieved in all cases due to the scope of the assessment. Further improvement and simplification of codes and coding guidelines are required to reduce the scope of assessment with regard to correct DRG encoding and its examination.

• Literatur

• 1 Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus – InEK. German Diagnosis Related Groups . G-DRG. Version 2013 Definitionshandbuch: Kompaktversion. Band 1-3. Siegburg: 2012
  Google Scholar
• 2 Dirschedl P, Waibel B, Mohrmann M. Sozialmedizinische Begutachtung der Notwendigkeit und Dauer von Krankenhausbehandlung im G-DRG-System. Gesundheitswesen 2010; 72: 433-442
  Article in Thieme ConnectPubMedGoogle Scholar
• 3 Dohmen A, Dirschedl P, Waibel B et al. MDK-Prüfungen zur primären und sekundären Fehlbelegung am Beispiel der Angiologie. Gesundheitswesen 2012; 74: 328-330
  Article in Thieme ConnectPubMedGoogle Scholar
• 4 Kalmeyer A, Volkmer B. Wie kontrolliert man die Kodierqualität. Urologe 2014; 53: 33-40
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 5 Huber B, Brambrink M, Funk R et al. Qualitätssicherung in der Kodierbegutachtung von Krankenhausfällen im G-DRG-System. Prüfung der Interrater-Reliabilität bei MDK-Gutachtern. Gesundheitswesen 2012; 74: 645-650
  Article in Thieme ConnectPubMedGoogle Scholar
• 6 Geissler A, Quentin W, Busse R. Können deutsche DRGs den Ressourcenverbrauch eines Krankenhauses sachgerecht abbilden? Analyse auf der Grundlage von patientenbezogenen Kosten- und Leistungsdaten für 10 Krankheitsbilder. Gesundheitswesen 2014; 76: 284-296
  Article in Thieme ConnectPubMedGoogle Scholar
• 7 Maio G. Gefährdung der Patientensicherheit im Zeitalter der DRGs. ZEFQ 2014; 108: 32-34
  PubMedGoogle Scholar
• 8 Fiori W, Bunzemeier H, Brüning K et al. Abrechnungsbetrug der Krankenhäuser – Tatsache oder Fiktion?. Das Krankenhaus 2010; 1: 17-32
  PubMedGoogle Scholar
• 9 Burger R, Nedbal D. Medizin à la AOK/MDK? Rechnungsprüfung in Krankenhäusern durch den MDK ohne kollegialen Dialog als ein weiterer Schritt zur Deprofessionalisierung des Arztes. Bayerisches Ärzteblatt 2011; 6: 332-333
  PubMedGoogle Scholar
• 10 Dirschedl P, Funk R, Heine U et al. DRG-Prüfergebnisse im Ländervergleich: MDK Baden-Württemberg und MDK Westfalen Lippe. Gesundheitswesen 2007; 69: 141-145
  Article in Thieme ConnectPubMedGoogle Scholar
• 11 Schmincke P. Die Abrechnungspolizei. Financial Times Deutschland – Gesundheitswirtschaft. 2009 24.02.2009
  PubMedGoogle Scholar
• 12 Malzahn J, Handschuh T. Zahlen für den Rechnungscheck?. Gesundheit und Gesellschaft 2009; 6: 14-15
  PubMedGoogle Scholar
• 13 Flintrop J. Auswirkungen der DRG-Einführung: Die ökonomische Logik wird zum Maß der Dinge. Dtsch Ärztebl 2006; 103 A-3082/B-2683/C-2574
  PubMedGoogle Scholar
• 14 Gaertner T, Matthesius R-G, von Mittelstaedt G. Zur Stellung des sozialmedizinischen Experten im Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) unter dem Einfluss sich wandelnder Anforderungen. Gesundheitswesen 2006; 86: 271-276
  Article in Thieme ConnectPubMedGoogle Scholar
• 15 Kaiser U. Die Kompetenz zur medizinischen Begutachtung in rechtlich-methodischer Hinsicht. MED SACH 2012; 108: 19-24
  PubMedGoogle Scholar
• 16 Gaertner T, Gnatzy W. Zum Sachverständigenstatus im Medizinischen Dienst der Krankenversicherung am Beispiel des MDK Hessen. GuP 2011; 5: 166-173
  PubMedGoogle Scholar
• 17 Brettel H. Beurteilungsspielräume bei der Sachverständigentätigkeit. MED SACH 2014; 110: 21-25
  PubMedGoogle Scholar
• 18 Gaertner T, Rieger M. Kompetenzbündelung und Fortbildung beim Medizinischen Dienst der Krankenversicherung. In: Gaertner T, Gansweid B, Gerber H, Schwegler F, Heine U. Die Pflegeversicherung. Handbuch zur Begutachtung, Qualitätsprüfung, Beratung und Fortbildung. 3., aktualisierte, überarbeitete und umfassend erweiterte Auflage. Berlin/Boston: Walter de Gruyter; 2014
  CrossrefGoogle Scholar
• 19 Strausberg J, Lehmann N, Kaczmarek D et al. Einheitliches Kodieren in Deutschland: Wunsch und Wirklichkeit. Das Krankenhaus 2005; 8: 657-662
  PubMedGoogle Scholar
• 20 Strausberg J, Lehmann Kaczmarek D, Stein M. Reliability of diagnoses coding with ICD-10. Int J Med Inform 2008; 77: 50-57
  CrossrefPubMedGoogle Scholar