Neue Prüfvereinbarung: Die Kassen haben sich durchgesetzt
München – Über zwei Millionen Klinikrechnungen werden jedes Jahr durch den MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) geprüft. Seit 1. Januar 2015 gilt die neue Vereinbarung zu Prüfverfahren, die zulasten der Krankenhausträger geht.
Seit Juli 2013 sind die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und der GKV-Spitzenverband nach Paragraph 17c Abs. 2 S. 1 KHG verpflichtet, eine Vereinbarung über die Ausgestaltung des MDK-Prüfverfahrens gemäß Paragraph 275 Abs. 1c SGB V zu schließen. Eine erste derartige Vereinbarung wurde nun Ende 2014 mit Wirkung für alle Krankenhausbehandlungen, bei denen der Patient ab dem 1. Januar 2015 aufgenommen wird, geschlossen. Diese Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) wurde sowohl vonseiten der Krankenhäuser als auch in Teilen seitens der Kassen überaus kritisch aufgenommen. Da beide Seiten ein Recht zur Kündigung – erstmals zum 21. Dezember 2015 – der Vereinbarung haben, ist hier für die Zukunft noch mit erheblichen Veränderungen zu rechnen.
Fristen beachten
Die Krankenkassenseite muss wie gehabt innerhalb von sechs Wochen nach Erhalt der Rechnung dem Krankenhaus angezeigt haben, dass eine Rechnung überprüft werden soll. Versäumt die Kasse diese Frist, hat sie die Rechnung in voller Höhe zu begleichen.
Vorverfahren nutzen
Nach Eingang der Prüfungsmitteilung kann jede Seite die andere auffordern, an einem Vorverfahren teilzunehmen. Diese Aufforderung muss innerhalb von zwei Wochen angenommen oder abgelehnt werden. Bei schlichten Fehlern in der Abrechnung kann das Krankenhaus im Vorverfahren eine Korrektur der Datensätze vornehmen. Komplexere Auffälligkeiten sollen in einem Falldialog gelöst werden, der allerdings allein auf den nach Paragraph 301 SGB V übermittelten Daten fußen darf.
Kommt es im Rahmen des Vorverfahrens nicht zu einer Einigung bzw. einer Klärung der Unstimmigkeiten, kann die Kasse den MDK einschalten. Hier ist zu beachten, dass dem Krankenhaus nach Anforderung von Unterlagen nur eine Frist von vier Wochen zur Verfügung steht, um diese an den MDK zu übersenden. Wird die Frist versäumt, ist das Prüfverfahren beendet und das Krankenhaus hat nur noch einen Anspruch auf Ausgleich des unstreitigen Rechnungsbetrags.
Zudem muss darauf geachtet werden, dass die fünfmonatige Frist zur Datenkorrektur durch das Krankenhaus im Rahmen des Prüfverfahrens eingehalten wird. Die Krankenkasse muss ihrerseits innerhalb von neun Monaten nach der Prüfanzeige durch den MDK eine leistungsrechtliche Entscheidung treffen. Wird diese Frist überschritten, gilt das Prüfverfahren als erfolglos beendet, die Rechnung muss beglichen werden und die Aufwandspauschale wird fällig.
Fazit:
Die Krankenhausverwaltungen müssen ab 2015 ein System zur Fristenüberwachung einführen, da die neue PrüfvV an zahlreichen Schnittstellen erstmals zwingend einzuhaltende Fristen einführt. Ihre Nichtbeachtung kann zum Verlust der Forderung führen.
Tim Müller, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht bei Ecovis in München, tim.mueller@ecovis.com