Das Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) und seine Auswirkungen auf das Fachgebiet

Zusammenfassung

Mit dem Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) hat der Gesetzgeber eine der umfassendsten Reformen der Krankenhausfinanzierung angestoßen. Die Komplexität des ordnungspolitischen Rahmens wird damit erheblich steigen. Es sind deutliche Einflüsse auf die Krankenhausfinanzierung zu erwarten. Dabei kann davon ausgegangen werden, dass es in den kommenden Jahren zu merklichen Verlagerungen von finanziellen Ressourcen zwischen Krankenhäusern aber auch zwischen Fachabteilungen und Leistungsbereichen kommen wird. Ob sich der Wunsch des Gesetzgebers erfüllen wird, die reale Qualität der Versorgung stärker in den Fokus von Krankenhausplanung und Finanzierung zur rücken, bleibt abzuwarten. Eine Vielzahl der Neuregelungen wird erst nach 2016 ihre Auswirkungen entfalten. Dennoch sind Krankenhäuser und klinische Entscheidungsträger gut beraten, sich bei strategischen Entscheidungen bereits mit den Änderungen der ordnungspolitischen Rahmenbedingungen zu befassen. Der erste Teil der Publikation widmet sich den Maßnahmen zur Verbesserung der Versorgungsqualität und Veränderung der Versorgungsstrukturen. Der zweite Teil fokussiert auf Neuerungen zur Mengensteuerung sowie der DRG-Kalkulation, Abrechnung und Fallprüfungen.

Abstract

By introducing the Hospital Structure Act (Krankenhausstrukturgesetz, KHSG) the government initiated one of the most comprehensive reforms of hospital financing in Germany. Consequently, the complexity of the legal framework will be considerably increased. Relevant influences on hospital financing are to be expected. A noticeable reallocation of financial resources between hospitals and also between departments and for specific medical services can be anticipated in the coming years. Whether the intention of the legislator to place genuine quality at the center of attention will come true has to be awaited. Many of the new regulations will come into effect only after 2016; however, hospitals and clinical decision-makers are well advised to already consider the changes in the legal framework when coming to strategic decisions. This first part of the article addresses the measures to increase the quality of medical services and to transform the structures of care provided. The second part focusses on alterations to control the quantity of medical output and changes to the diagnosis-related groups (DRG) calculation, billing and auditing by healthcare funds.

Glossar

Aufwandspauschale

Pauschale für eine erfolglose Abrechnungsprüfung: Krankenkassen, welche die Abrechnung eines Einzelfalls durch den MDK prüfen lassen, der hierzu Unterlagen beim Krankenhaus anfordert, müssen 300 € zahlen, wenn die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt.

Basisfallwert

Preiskomponente im DRG-System: Multipliziert mit der Bewertungsrelation ergibt sich der Rechnungsbetrag. Seit 2009 wird technisch innerhalb eines Bundeslandes mit einem einheitlichen Basisfallwert (Landesbasisfallwert) abgerechnet. Der Bundesbasisfallwert ist eine rechnerisch ermittelte Größe, die in der Echtabrechnung jedoch nicht zum Einsatz kommt.

Bewertungsrelation

Relativgewicht, relatives Kostengewicht: dimensionsloses Maß für den durchschnittlichen Aufwand der Behandlung einer DRG-Fallpauschale.

Bezugsgröße

Divisor für Fallkosten der Inlier bei der DRG-Kalkulation: rechnerische Größe, die der Normierung des Niveaus der Bewertungsrelationen dient. Durch Division der Fallkosten der Inlier durch die Bezugsgröße erhält man die Bewertungsrelation des DRG-Fallpauschalenkatalogs.

BSG

Bundessozialgericht

Casemix

Summe von Bewertungsrelationen

DKG

Deutsche Krankenhausgesellschaft

EBM

Einheitlicher Bewertungsmaßstab: dient der Abrechnung ambulanter Leistungen mit den kassenärztlichen Vereinigungen oder den Krankenkassen. Für jede abrechenbare Leistung existiert eine EBM-Nummer, der eine Punktzahl zugeordnet ist. Die Multiplikation mit einem Punktwert ergibt einen Erlösbetrag.

Fixkostendegressionsabschlag

Zukünftiges Rabattierungsinstrument für im Budget vereinbarte Mehrleistungen: löst ab 2017 den Mehrleistungsabschlag ab.

G-BA

Gemeinsamer Bundesausschuss: oberstes Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung in Deutschland. Er bestimmt in Form von Richtlinien den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung. Darüber hinaus beschließt der G‑BA Maßnahmen der Qualitätssicherung. Die gesetzliche Grundlagen finden sich in §§ 91 und 92 SGB V.

Gesundheitsfonds.

Zentrale Verwaltung der finanziellen Mittel der GKV: Die Krankenkassenbeiträge fließen gemeinsam mit Steuermitteln in den Gesundheitsfonds. Krankenkassen erhalten vom Gesundheitsfonds eine einheitliche Grundpauschale pro Versichertem sowie alters-, geschlechts- und morbiditätsbezogene Zu- und Abschläge zur Deckung ihrer Leistungsausgaben im Sinne eines Risikostrukturausgleichs. Reichen die Mittel des Gesundheitsfonds nicht aus, müssen Krankenkassen einen Zusatzbeitrag erheben. Der Gesundheitsfonds und dessen Mittelverteilung werden durch das Bundesversicherungsamt verwaltet. Die PKV ist nicht am Gesundheitsfonds und Risikostrukturausgleich beteiligt.

GKV

Gesetzliche Krankenversicherung

GKV-VSG

Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz)

Grenzverweildauern

DRG-Pauschalierung begrenzende Verweildauern: Die Bewertungsrelation des DRG-Fallpauschalenkatalogs gilt nur innerhalb der durch die Grenzverweildauern begrenzten Verweildauer (Normallieger). Außerhalb der Grenzverweildauern verändern DRG-bezogene Abschläge (Kurzlieger) oder Zuschläge (Langlieger) die Höhe der abgerechneten Bewertungsrelation.

InEK

Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH: Institut der Selbstverwaltungspartner, das für die Weiterentwicklung des G‑DRG-Systems verantwortlich ist.

Investitionskostenabschlag

Abschlag auf ambulante Abrechnungen im Krankenhaus: Prozentsatz, um den spezielle ambulante Abrechnungen in öffentlich geförderten Krankenhäusern reduziert werden mussten, weil hier anders als bei niedergelassenen Ärzten, davon ausgegangen wurde, dass Investitionskosten vom Bundesland getragen würden.

IQTiG

Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen: vom G‑BA mit der Entwicklung und Durchführung von Verfahren der einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung, der Entwicklung planungsrelevanter Qualitätsindikatoren, der Entwicklung von Kriterien zur Bewertung von Zertifikaten und Qualitätssiegeln sowie der Publikation der Ergebnisse beauftragt.

KHEntgG

Krankenhausentgeltgesetz

KHG

Krankenhausfinanzierungsgesetz

KHSG

Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz)

MDK

Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

Mehrleistungsabschlag

Rabattierung von im Budget vereinbarten Mehrleistungen: zu unterscheiden vom wesentlich höheren Mehrerlösausgleich, der für nicht vereinbarte Mengensteigerungen zu zahlen ist. Der Mehrleistungsabschlag wird 2017 durch den Fixkostendegressionsabschlag abgelöst.

Mehrerlösausgleich

Rabattierung von nicht vereinbarten Mehrleistungen (Budgetüberschreitungen): zu unterscheiden vom niedrigeren Mehrleistungsabschlag, der derzeit noch auf vereinbarte Mengensteigerungen anzuwenden ist.

Normallieger

Fälle mit einer Verweildauer zwischen den Grenzverweildauern der abzurechnenden DRG: Die Bewertungsrelation des Fallpauschalenkatalogs kommt zur Abrechnung.

NUB

Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode (NUB): Für rechtzeitig beantragte und vom InEK bestätigte NUB kann mit den Kostenträgern nach § 6 Abs. 2 KHEntgG eine extrabudgetäre Zwischenfinanzierung vereinbart werden.

Orientierungswert

Kostenstruktur und -entwicklung in den Krankenhäusern: Der Orientierungswert wird jeweils zum 30.09. eines Jahres (erstmals 2012) durch das Statistische Bundesamt veröffentlicht.

Pflegezuschlag

Zuschlag zur Kompensation hoher Pflegekosten: Ab 2017 erhalten Krankenhäuser entsprechend ihres individuellen Anteils an den Pflegepersonalkosten aller Krankenhäuser in Deutschland einen Pflegezuschlag. Das Gesamtvolumen auf Bundesebene entspricht dem des bis Ende 2016 zu erhebenden Versorgungszuschlags.

PKV

Private Krankenversicherung

PrüfvV

Prüfverfahrensvereinbarung: regelt die Modalitäten der Einfallprüfungen durch die Krankenkassen

Schlichtungsausschüsse

Organe der gemeinsamen Selbstverwaltung zur Schlichtung bei Abrechnungsproblemen: Die Schlichtungsausschüsse auf Landesebene sollten bei Dissens über MDK-Gutachten schlichten (Zwangsschlichtung für Streitbeträge unter 2000 €). Außer in NRW bestand allerdings in keinem anderen Bundesland ein funktionsfähiger Schlichtungsausschuss. Die Schlichtungsausschüsse auf Landesebene wurden mit dem KHSG zum Ende des Jahres 2015 wieder abgeschafft. Der Schlichtungsausschuss auf Bundesebene soll Kodier- und Abrechnungsfragen von grundsätzlicher Bedeutung verbindlich klären. Selbst 2 Jahre nach der Einrichtung arbeitet dieses Gremium noch nicht.

Selbstverwaltungspartner

Partner der gemeinsamen Selbstverwaltung, die die Detailgestaltung gesetzlicher Rahmenvorgaben übernehmen: Für das G‑DRG-System nach § 17b KHG sind dies die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-SV) und der Verband der privaten Krankenversicherung.

SGB V

Sozialgesetzbuch, fünftes Buch

Sicherstellungszuschlag

Zuschlag zur Finanzierung von für die Versorgung der Bevölkerung Vorhaltungen: kommt nur zum Einsatz, wenn die Vorhaltung versorgungsnotwendiger Leistungen aufgrund eines geringen Versorgungsbedarfs mit den DRG-Fallpauschalen nicht kostendeckend finanzierbar ist, und die Leistungen nicht von anderen Krankenhäusern im Versorgungsgebiet erbracht werden können.

Strukturfonds

Hälftig aus Landesmitteln und dem Gesundheitsfonds gespeister Fonds: Der Strukturfonds soll den Abbau von Überkapazitäten durch Konzentration von stationären Versorgungsangeboten sowie die Umwandlung von Krankenhäusern/-Abteilungen in Pflegeeinrichtungen/-abteilungen oder in andere nicht akutstationäre Versorgungseinrichtungen fördern.

Veränderungsrate

Einnahmeentwicklung der gesetzlichen Krankenversicherung: Die Veränderungsrate (der Grundlohnsumme) wird jeweils zum 15.09. eines Jahres durch das Bundesministerium für Gesundheit veröffentlicht. § 71 SGB V legt fest, dass die Vergütungen für Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung so auszugestalten sind, dass keine Beitragssatzerhöhungen notwendig sind. Maßstab ist die Entwicklung der Grundlohnsumme, d. h. der Summe der beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder der Sozialversicherung.

Veränderungswert

Begrenzung der Entwicklung des Landesbasisfallwerte: Der Veränderungswert ist durch die Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene zu verhandeln. In den Veränderungswert geht neben der Veränderungsrate der durch das Statistische Bundesamt auf Basis empirischer Daten zu ermittelnde Orientierungswert ein.

Versorgungszuschlag

Zuschlag zur Kompensation der Degression des Landesbasisfallwerts aufgrund der Mengenentwicklung: Für 2016 beträgt der Versorgungszuschlag 0,8 % der Vergütung aller bewerteten voll- oder teilstationären DRGs und läuft zum Ende des Jahres aus. Das Geld wird dann in den Pflegezuschlag verschoben.

Zentrumszuschlag

Zuschlag für besondere Aufgaben: Zusatzfinanzierungsmöglichkeit für die besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten (z. B. Tumorzentren). Es dürfen nur solche Leistungen finanziert werden, die nicht bereits anderweitig finanziert werden (z. B. über die DRGs).