Zusammenfassung
Die Bundesregierung hat in ihrem Koalitionsvertrag eine Gesundheitsreform vereinbart. Diese enthält insbesondere Maßnahmen, um die finanzielle Ausstattung von defizitären Krankenhäusern zu erhöhen. Tiefergehende, strukturelle Eingriffe in den Regulierungsrahmen sind nicht geplant. Aufgrund der Ausgestaltung des Krankenhausmarktes mit staatlich vorgegebenen Fallpauschalen sind Krankenhäuser aus zwei Gründen auf den Einsatz von Controllinginstrumenten angewiesen: Ein Controlling ermöglicht zunächst die Steuerung der Kosten eines Klinikum und somit langfristig dessen Verbleib am Markt. Die so generierten Deckungsbeiträge kann schließlich genutzt werden, um die Qualität der angebotenen Leistungen zu erhöhen. Der vorliegende Beitrag untersucht den Zusammenhang zwischen der Wettbewerbssituation und dem Einsatz von Controllinginstrumenten als ein zentrales Managementinstrument. Hierdurch kann auch das Reformpaket ökonomisch eingeordnet werden. Im Ergebnis zeigt sich ein genereller Controllingeinsatz losgelöst von der Wettbewerbssituation. Die Möglichkeit der Erzielung von Wettbewerbsvorteilen über den Einsatz von Instrumenten des strategischen und des operativen Controlling wird von den deutschen Krankenhäusern bisher anscheinend nicht als solche erkannt.
Abstract
The Federal Government has agreed on a health care reform in its coalition agreement. One important goal of the reform has been the improvement of the financial resources, especially of structurally loss-making hospitals. Lasting structural changes in the institutional background have not been considered. Health care markets are highly regulated, e. g. with governmentally fixed prices. Under these circumstances an adequate management accounting can be regarded essential for hospitals: Management Accounting can improve hospitals’ financial position by allowing for cost control, and by doing so preventing market exit. Gained surpluses can be used for quality investments, leading to an increase in quality of care. The paper presented analysis the potential link between hospitals’ market position and the use of management accounting instruments and, doing so, draws conclusions on the competition effects of the reform. In conclusion, hospitals’ use of management accounting tools is independent of their competitive situation. The potentials of gaining competitive advantages over competing hospitals by the use of management accounting tools have yet been unrecognised by German hospitals.
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Notes
Vgl. Deutscher Bundestag (2015), S. 1 ff.
Die entsprechenden Regelungen werden durch § 17b KHG zusammengefasst.
So auch Imdahl (1993), S. 111 f.
Vgl. Augurzky et al. (2013); S. 90.
Als profitabel werden nachfolgend Patienten verstanden, deren Behandlung einen positiven Deckungsbeitrag erwirtschaftet. Als Indiz für den Wettbewerb um Patienten kann die Bereitstellung von Qualitätsinformationen auf der eigenen Internetseite angesehen werden. Laut einer Studie von Dewenter/Kuchinke stellen Krankenhäuser Patienten mehr Informationen zu ihrer Qualität zur Verfügung, wenn sie im Wettbewerb mit anderen Kliniken stehen. Vgl. Dewenter und Kuchinke (2014), S. 9 f.
Die These eines Zusammenhangs zwischen dem Wettbewerb und dem Einsatz betriebswirtschaftlicher Instrumente findet sich ferner bei Buchholz (1993), S. 203.
Zur sanktionierenden Wirkung des Wettbewerbs vgl. Kruse (1985), S. 103.
Vgl. Statistisches Bundesamt (2014)b, passim.
Vgl. Statistisches Bundesamt (2014)a, S. 3.
Dies geht aus § 2 Nr. 2, 4 KHG hervor.
Hierzu und zur konkreten Ausgestaltung der Betriebskostenerstattung vgl. § 17b KHG.
Für eine Übersicht über die Entwicklung der Krankenhausinvestitionsquote vgl. DKG (2010) S. 63. Zur Bestimmung des tatsächlichen Investitionsbedarfs und somit zugleich der Höhe der bisher unterlassenen Investitionen existieren unterschiedliche Ansätze. Eine eindeutige Bezifferung wird daher nicht möglich sein. Entscheidend für den Untersuchungsgegenstand ist ausschließlich die Aussage, dass eine Unterlassung erforderlicher Investitionen zu einem Anstieg der Kosten der Leistungserstellung führen kann.
Dies geht aus den §§ 1 und 2 SGB V hervor.
So auch Coenen et al. (2012), S. 152. Alle Zuzahlungen sind beispielsweise gleichfalls reguliert. Im Grunde deckt eine Krankenversicherung in Deutschland weitestgehend alle Behandlungen ab.
So auch Multerer (2008), S. 21.
Vgl. Warnebier (2007), S. 7 f., 126.
Vgl. Lewis und Pflum 2015, S. 22 ff.
Vgl. Succi et al. 1997, S. 690 ff.
Vgl. Gift et al. (2002), S. 51.
Vgl. Propper et al. (2008), S. 158 f.
Vgl. Cooper et al. (2012), S. 18.
Vgl. Carey und Stefos (2011), S. 130 f.
Vgl. Noether (1988), S. 270 f.
Alleinig die theoretische Betonung des Controlling als Wettbewerbsfaktor findet sich bei Gary (2013), S. 258.
Die Auswahl der Krankenhäuser basierte dabei auf den Angaben der statistischen Bundesämter Deutschlands, vgl. Statistisches Bundesamt (2014)b, passim.
Existierte keine solche, wurde stattdessen der Leiter der Abteilung für Rechnungswesen oder der kaufmännische Direktor kontaktiert.
Bei der nach variablen und fixen Kosten differenzierten Kostenerfassung im Rahmen der Kostenrechnung handelt es sich um kein Controllinginstrument als solches, sondern vielmehr um die Ausgestaltung der Kostenrechnung. Vgl. Johnson (1968), S. 43. Da Instrumente wie die Deckungsbeitragsrechnung und die Break-even-Analyse aber eine Differenzierung zwischen variablen und fixen Kosten erfordern, wurde diese dennoch in die Liste der Controllinginstrumente aufgenommen.
Der Begriff der Liquiditätsgrade ist breit gewählt und umfasst alle drei Liquiditätsgrade. Hierunter fällt ebenfalls das sog. Working Capital Management. Working Capital entspricht der Different aus dem Umlaufvermögen und den kurzfristigen Verbindlichkeiten und somit dem Liquiditätsgrad 3.
Vgl. Monopolkommission 1984, Tz. 616. Das Bundeskartellamt nimmt ebenfalls eine Marktabgrenzung anhand des Bedarfsmarktkonzepts vor. Vgl. exemplarisch Bundeskartellamt (2009)a, S. 21, (2009)b, S. 14. Ausführlich zur sachlichen Marktabgrenzung auf Krankenhausdienstleistungsmärkten vgl. Kuchinke und Kallfass (2007), S. 322 ff.
Eine vergleichbare Abgrenzung wird nach der NACE Rev. 2. vorgenommen. Vgl. Eurostat (2008), S. 305 ff.
Dies steht im Einklang mit der Rechtsprechung des BGH, vgl. BGH Beschluss vom 16.01.2008 – KVR 26/07, Rz. 49, und der ständigen Beurteilung durch das Bundeskartellamt, nach welcher sowohl ambulante in Arztpraxen als auch stationär erbrachte Gesundheitsdienstleistungen in Rehabilitationseinrichtungen, Privatkliniken, Alten- und Pflegeheimen nicht dem Markt für Krankenhausdienstleistungen zuzuordnen sind. Vgl. Bundeskartellamt (2009)a, S. 8, (2009)b, S. 12.
Vgl. Motta (2004), S. 102.
Vgl. Bundeskartellamt (2009)a, S. 21, (2009)b, S. 14; Motta (2004), S. 101. In der Praxis wird dabei auf das Nachfragerverhalten, d. h. auf tatsächliche Patientenströme auf der Nachfrageseite und das Einzugsgebiet des jeweiligen Krankenhauses auf der Angebotsseite abgestellt. Vgl. exemplarisch Bundeskartellamt (2009)b, S. 72, (2013)a, S. 22, (2009)a, S. 29. Ausführlich zu räumlichen Marktabgrenzung auf Krankenhausdienstleistungsmärkten vgl. Kuchinke und Kallfass (2007), S. 331 ff.
Vgl. Gaynor und Vogt (2003), S. 779.
Vgl. Shy (1995), S. 173.
Zwar kann potenzieller Wettbewerb bei Verwendung des HHI als Konzentrationsmaß nicht hinreichend abgebildet werden, jedoch handelt es sich hierbei um eine Problematik, die anderen Konzentrationsmaßen ebenfalls inhärent ist.
Die Annahme eines Zusammenhangs zwischen der Versorgungsqualität und der Marktposition eines Krankenhauses findet sich auch bei Nebling (2012), S. 82. Ausführlicher zum Einfluss von Nachfrageerhöhungen infolge von Qualitätssteigerungen auf die Bettenkapazität und den Unternehmensgewinn vgl. Kuchinke (2005), S. 17.
Vergleichbare Überlegungen finden sich in der Untersuchung von Dewenter/Jaschinski/Kuchinke. Vgl. Dewenter et al. (2013), S. 361 f.; Dewenter et al. (2011), S. 45. Ähnlich Bammel (1988), S. 31. Zur Bedeutung des Einkommens für die Inanspruchnahme von Gesundheitsdienstleistungen vgl. Breyer (1984), S. 13 f.
Für eine Übersicht über die aus dem Krankenhaus entlassenen vollstationären Patienten im Jahr 2012 differenziert nach Altersklassen vgl. Statistisches Bundesamt (2014)c, S. 118 ff.
Vergleichbare Überlegungen finden sich in Rüefli und Vatter (2001), S. 71 f.
Eventuelle Substitutionsbeziehungen zum ambulanten Sektor bleiben hierbei unberücksichtigt.
Tests auf Heteroskedastizität zeigten keine Verletzung der Annahme konstanter Varianzen der Residuen., d. h. für p > 0,1für H0 = gleiche Residuen für alle abhängigen Variablen.
Vgl. Roeder et al. (2002), S. 706. Zur Ermittlung des Basisfallwerts vgl. § 10 KHEntgG.
Für eine Übersicht über die Ergebnisse über die verbleibenden Instrumente wird auf den Anhang verwiesen. Vgl. Abb. 1 im Anhang. Die in Tab. 4 aufgezeigten signifikanten Ergebnisse für die Marktkonzentration sind robust gegenüber alternativen räumlichen Marktabgrenzungen. Tab. 5 im Anhang fasst die Regressionskoeffizienten sowie die Standardabweichungen der verschiedenen Radien des räumlichen Marktes für die HHIj mit j = 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50 zusammen.
Vgl. Hoffmann (1983), S. 190 ff.
Zur Fixkostendegression vgl. Schneider (1967), S. 51 f.
Das DRG-System sieht in § 5 Abs. 2 KHEntgG einen Sicherstellungszuschlag für jene Leistungen vor, die zur Gesundheitsversorgung der Bevölkerung als notwendig erachtet werden, aufgrund eines geringen Versorgungsbedarfs indes nicht kostendeckend erbracht werden können. Die Regelungen des Krankenhausentgeltgesetzes beziehen sich lediglich auf Leistungen mit negativem Deckungsbeitrag. Negative Gewinnwirkungen können jedoch nicht nur durch Kostenunterdeckungen, sondern auch durch ein höheres Kostenniveau von Leistungen mit positiven Deckungsbeiträgen entstehen. Sinkende Überschüsse reduzieren dann wiederum die Möglichkeit zur Investition in Qualität. Diesem können Krankenhäuser durch den Einsatz einer Plankostenrechnung bestrebt sein, entgegenzuwirken.
Vgl. Greiling und Muszynski (2008), S. 63 f.
Vgl. § 17 Abs. 1 InsO.
Vgl. Zastrau (1974), S. 277.
Zum Wesen der SWOT-Analyse vgl. Hoffmann (1983), S. 201 f.
Zu negativen von der Regulierung ausgehenden Auswirkungen auf die Anreize zu wettbewerblichem Verhalten von Krankenhäusern vgl. Wasem und Geraedts (2011), S. 9.
Zu den negativen Anreizwirkungen des Budgetausgleichs vgl. Monopolkommission (2008), S. 375.
Die Forderung nach der Gewährleistung von Handlungsfreiheit vertreten auch Oberender und Fibelkorn (1997), S. 50; Oberender und Ecker (2001), S. 73; Glasmacher (1996), S. 43 f.; Oberender et al. (2012), S. 71. Ähnlich Cassel (1997), S. 36. Die Handlungsfreiheit von Krankenhäusern würde dann wiederum zu Effizienz auf Krankenhausdienstleistungsmärkten führen. Vgl. Schmidtchen 1983, S. 25 f. Die These der durch Regulierung eingeschränkten Möglichkeit der strategischen Unternehmensplanung im Vergleich zu nicht regulierten Unternehmen wird auch vertreten durch Kaschny (1998), S. 116.
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Danksagung
Die Autoren bedanken sich bei den Teilnehmern des 43. Hohenheimer Oberseminars sowie den Teilnehmern des DGGÖ-Ausschusses zur Gesundheitsökonometrie für hilfreiche Anmerkungen.
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Dittmann, H., Kuchinke, B.A. Krankenhauswettbewerb und Controlling: Eine empirische Analyse vor dem Hintergrund der Gesundheitsreform 2015. List Forum 42, 67–99 (2016). https://doi.org/10.1007/s41025-016-0033-7
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