Düsseldorf Verbund Katholischer Kliniken: Zwischen Caritas und Kommerz
Theodor Königshausen ist Ärztlicher Direktor des Verbunds Katholischer Kliniken. Anlässlich der Apollinaris-Woche hielt er jetzt einen viel beachteten Vortrag zur Situation christlicher Krankenhäuser. Ein Auszug.
Düsseldorf. Etwa ein Drittel aller Allgemein-Krankenhäuser befindet sich in kirchlicher, das heißt katholischer oder evangelischer Trägerschaft. Der Anteil der kommunalen Träger, die mit den kirchlichen die Gemeinnützigkeit teilen, ist in den letzten Jahren deutlich rückläufig zugunsten der börsennotierten privaten Träger — mit steigender Tendenz.
Im Gegensatz zu den privaten sind die öffentlich-rechtlichen und freigemeinnützigen (konfessionelle) Träger ausschließlich dem Allgemeinwohl verpflichtet, das heißt die auch hier notwendigerweise anzustrebenden Gewinne unterliegen schon anderen Renditeerwartungen und werden ausschließlich in den Bestand beziehungsweise die Fortentwicklung der Einrichtungen investiert.
Konkret gesprochen bedeutet dies zur Zeit, dass sich die Renditeerwartungen bei den privaten Trägern mittelfristig in Größenordnungen von zehn bis 15 Prozent bewegen, während die freigemeinnützigen sechs bis sieben Prozent als ausreichend erachten. Diese sind auch nötig, um Investitionen tätigen zu können. Dies bei gleichzeitig bestehender umfassenderer Tarifbindung der Mitarbeiter, was als Ausdruck größerer sozialer Sicherung betrachtet werden kann.
Investitionen in den Erhalt und die Weiterentwicklung der Gebäudesubstanz sowie die Modernisierung des Geräteparks sollten bei dem Modell der so genannten dualen Krankenhausfinanzierung eigentlich seit 1972 entsprechend dem Krankenhausfinanzierungsgesetz komplett von den Ländern übernommen werden. Diese kommen dieser Aufgabe allerdings nur unzureichend nach, wobei hier NRW wiederum das traurige Schlusslicht im Ländervergleich bildet.
Aufgrund dieser Lücke im Milliardenbereich sind die Krankenhäuser also gezwungen, aus den erwirtschafteten Erlösen, die entsprechend der Systematik nur als auskömmliche laufende Kosten im Betrieb zum Beispiel im Personalbereich und Materialeinkauf berechnet sind, auch die Investitionen zu bestreiten. Hierin liegt unter anderem — neben der Tatsache, dass etwa Tarifsteigerungen im Personalbereich seit Jahren von den Budgetzuteilungen der Krankenkassen nicht ausreichend berücksichtigt werden — eines der Insolvenzrisiken aller Krankenhäuser.
Nach dem kürzlich veröffentlichten Krankenhaus-Rating-Report 2016 ging es den christlichen Krankenhausträgern im Jahre 2014 deutlich besser als den kommunalen, aber schlechter als den privaten Trägern. Das Insolvenzrisiko wurde für die christlichen mit zehn Prozent, für die kommunalen mit 22 Prozent und für die privaten Träger mit drei Prozent angegeben.
Wie gehen nun kirchliche Krankenhäuser mit dieser Gratwanderung des nicht zu leugnenden, permanenten Insolvenzrisikos nicht zuletzt im Wettbewerb privater Unternehmen mit deren anderem Zugang zum Kapitalmarkt um? Ein wichtiger Faktor im Wettbewerb wird in Zukunft die Veröffentlichung der Qualität medizinischer Leistungen sein, hier haben die konfessionellen Häuser noch Nachholbedarf gegenüber den Privaten.
Viele katholische Kliniken haben darauf neben Restrukturierungen und der Optimierung der Prozessabläufe mit der Strategie des Zusammenschlusses zu Klinikverbünden reagiert, die Synergien auf verschiedenen Ebenen ermöglichen. Der regionale Zusammenschluss, wenn er denn räumlich eng genug begrenzt ist, bietet unter anderem den Vorteil der Einrichtung von fachlichen Schwerpunktbildungen. Damit wird nicht nur der langjährigen Forderung der Kostenträger Rechnung getragen, sondern auch der Entwicklung der modernen Medizin, interdisziplinär und spezialistisch zu denken.
Bezogen auf die Region Düsseldorf haben wir im VKKD durch den Zusammenschluss diesen Erfordernissen Rechnung getragen. Eine positive wirtschaftliche Entwicklung hat über die letzten Jahre dieses Konzept bestätigt, wenngleich hier immer noch Luft nach oben ist.
Im Jahre 2009 haben der Katholische Krankenhausverbund Deutschland und der Deutsche Evangelische Krankenhausverband bei der Prognos AG ein Gutachten in Auftrag gegeben zur Bedeutung kirchlicher Krankenhäuser in Deutschland. Kurz gefasst kommt dieses Gutachten zu dem Ergebnis, dass diese Häuser eine Spitzenposition bei Wirtschaftlichkeit und Bonität einnähmen, weil kirchliche Häuser nach dieser Studie ihre medizinische Versorgung besonders kostengünstig und effizient erbrächten. Damit wäre die Frage der Zukunftsfähigkeit kirchlicher Krankenhäuser aus ökonomischer Sicht schon geklärt, wenn dies nicht eine Pauschalaussage wäre.
Die erfolgte oder drohende Schließung gerade kleinerer, zum Teil solistisch noch arbeitender Krankenhäuser steht hierzu im Widerspruch und sollte ihren Gesellschaftern zu denken geben. Auf regionaler Ebene erwähne ich neben dem insolventen Dominikus-Krankenhaus der Arenberger Dominikanerinnen die schon geschlossenen kleinen katholischen Verbundhäuser in Monheim oder Willich.
Es stellt sich noch eine andere Frage, die bei uns allen, die sich der Pflege und Behandlung von Kranken und Sterbenden als katholische Christen verpflichtet fühlen, Unruhe auslösen müsste. Es ist dies die Frage, ob die kirchlichen Einrichtungen ihrem biblischen und kirchlichen Selbstanspruch in einer weltanschaulichen pluralen Gesellschaft noch gerecht werden können. Also die Beantwortung der Frage nach dem Stellenwert von Caritas und Diakonie.
Dies betrifft nicht nur arbeitsrechtlich die Sonderstellung der Kirchen als Arbeitgeber im sogenannten Dritten Weg — er ist erst vor Kurzem noch höchstrichterlich garantiert worden, sondern insbesondere die Frage des Erhalts von christlich ethischen Positionen im modernen Medizinbetrieb, ich erwähne etwa den uneingeschränkten Lebensschutz von der Empfängnis bis zum letzten Atemzug.
In diesem Zusammenhang erinnere ich nur noch an den so genannten Skandal „Der Verweigerung der Pille danach“ gegenüber einer vermeintlich vergewaltigten Frau vor drei Jahren in einem Krankenhaus der Cellitinnen in Köln. Dieser Vorgang hatte zu heftigsten Angriffen in der Presse und Öffentlichkeit gegenüber den Trägern, aber insbesondere auch der Katholischen Kirche selbst geführt.
Aber nicht nur am Beginn des Lebens stellen sich gewichtige Fragen nach dem Umgang mit dem christlichen Menschenbild und seiner immer zu verteidigenden Würde, sondern gerade auch am Ende des Lebens werden diese Fragen immer lauter. Ich erwähne die Forderung nach aktiver Sterbehilfe oder ärztlicher Beihilfe zum Suizid. Beim letzten Punkt hat der Bundestag vor Kurzem zwar der gewerblich betriebenen Beihilfe einen Riegel vorgeschoben, es verbleibt aber eine Grauzone.
Somit stellt sich für die Betreiber katholischer Kliniken die Frage, ob die unaufgebbaren Positionen des christlichen Menschenbildes in einem katholischen/christlichen Krankenhaus in einer pluralen Gesellschaft noch garantiert werden können, womit die Häuser ihre Daseinsberechtigung begründen.
Nach Papst Franziskus ist „der Tragebalken, der das Leben der Kirche stützt, die Barmherzigkeit. Die Glaubwürdigkeit der Kirche führt über den Weg der barmherzigen und mitleidenden Liebe.“ Wo manifestiert sich dieser Tragebalken glaubwürdiger als im liebevollen Umgang mit Schwerstkranken, Behinderten und Sterbenden in einem Krankenhaus christlicher Orientierung, wo auch über die Seelsorge der Heilsgedanke verinnerlicht wird?
Der Professor für Ethik und Qualität im Gesundheitswesen und Vorsitzender des Ethikrates der St.-Franziskus-Stiftung Münster Michael Fischer fragt 2013 in einem Beitrag der Zeitschrift „Stimmen der Zeit“: Kann sich die Theologie in kirchlichen Krankenhäusern überhaupt noch Gehör verschaffen, wo immer weniger kirchlich gebundene Mitarbeiter zur Verfügung stehen? Er fragt pointiert: Hat die Theologie etwa über die Seelsorge noch das nötige Mitspracherecht? Oder ist sie inzwischen die alte Tante, die hin und wieder zu Gast ist und deren Besuch mit Kaffee und Kuchen goutiert wird?
Im Versuch der Beantwortung dieser Frage kommt der Vorbildfunktion in den Führungsetagen der katholischen Kliniken eine entscheidende Rolle zu, weil hier die Glaubwürdigkeit nach außen, aber auch nach innen sich entscheidet. So ist es immerhin noch üblich, dass bei Stellenausschreibungen von diesem Personenkreis, zumeist Chefärzten, eine sogenannte Identifikation mit dem Leitbild des Trägers erwartet wird.
Es stellt sich nun die Frage, wie wir denn heute unseren caritativen Anspruch für alle erkennbar glaubwürdig Genüge tun können. Der schon zitierte Ethiker Michael Fischer hat es gut formuliert: Es zählt zunächst das Zeugnis der Tat, dann erst das Bekenntnis. Dies manifestiert sich beispielhaft im Berufsbild der Pflege. Wenn auch das selbstlose Dienen um Gotteslohn rund um die Uhr von Ordensleuten, wie es jahrhundertelang die Regel war, heute in katholischen Einrichtungen kaum mehr anzutreffen ist, so lebt die Pflege immer noch von der Tradition dieses Berufsbildes und wird zurecht auch von Patienten und Angehörigen damit identifiziert.
Was deren permanente Präsenz betrifft, sind es heute sehr oft junge Mütter oder auch Väter im Schichtdienst, die ihre Dienstzeit penibel einhalten müssen, um etwa ein Kind rechtzeitig von der Kita abzuholen. Die Leitungen von Kliniken in christlicher Trägerschaft sollten deswegen dieser Berufsgruppe, die derzeit allgemein zu Recht über mangelnde Wertschätzung und Förderung klagt, besondere Aufmerksamkeit widmen. Dieser Mangel an Wertschätzung drückt sich beispielsweise darin aus, dass die aus ökonomischer Sicht manchmal notwendigen Einsparungen wie so oft wegen der großen Zahl der Köpfe gerade in dieser Personengruppe zum Tragen kommen, deren direkter Kontakt zum Patienten der engste ist.
Sollen sich also katholische Kliniken aus dem pluralistischen Markt im Gesundheitssystem zurückziehen angesichts auch schwindender Kirchlichkeit und zunehmend ökonomischen Druck? Ich meine: Nein. Dies allerdings unter folgenden Voraussetzungen:
1. Der Maßstab allen Handelns ist das Festhalten am christlichen Menschenbild mit seiner Würde als Geschöpf und Ebenbild Gottes zu jedem Zeitpunkt des Lebens.
2. Nach dem neutestamentlichen Verständnis gehört die Fürsorge für Kranke, Arme und Fremde zum christlichen Glaubensvollzug. Im katholischen/christlichen Krankenhaus vollzieht sich in Gestalt der Caritas/Diakonie dieser Dienst am Nächsten.
3. Aber nur, wenn die Führungsebene katholischer Kliniken nach außen und innen glaubwürdig im Handeln auftritt, kann sie beanspruchen, dass die Idee des Krankenhauses und seine praktische Umsetzung im Rahmen der Caritas, das heißt des Heilauftrages in ganzheitlicher Sicht eine originär christliche ist.
4. Diese Sicht unter Wahrung des Selbstbestimmungsrechtes des Patienten manifestiert sich besonders in der ganzheitlichen Betreuung Schwerstkranker, Behinderter, Dementer und Sterbender.
5. Die geforderte Qualität medizinischer Leistungen muss entsprechend dem jeweiligen Standard garantiert werden und in Qualitätsbenchmarks überprüfbar sein.
6. Der für den Erhalt der Institution und ihrer Weiterentwicklung sowie den Erhalt der Arbeitsplätze notwendige wirtschaftliche Erfolg muss garantiert werden bei vernünftiger Renditeerwartung.
7. Strategisch sollten zur Sicherung des Erfolges zunächst Zusammenschlüsse katholischer Kliniken möglichst auf regionaler Basis mit entsprechenden Schwerpunktbildungen erfolgen. Eine weitere überregionale Konzentration ist anzustreben.
8. Lassen Sie mich noch einen Vorschlag machen, der eher ungewöhnlich ist: Wenn es darum geht, das gemeinsame christliche Menschenbild im Krankenhaus in einem zunehmend ökonomisch, das heißt schwerpunktmäßig gewinnorientierten Umfeld zu behaupten, sollte eine punktuelle Zusammenarbeit mit evangelischen Trägern kein Tabu sein. Es muss ja nicht gleich eine Fusion sein, die die Akteure derzeit sicher überfordert.
