Analyse von Fallpauschalen und deren versorgungsrelevante Effekte in der postbariatrischen Wiederherstellungschirurgie

 

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Zusammenfassung

Hintergrund: Diagnosis Related Group (DRG) wird seit 2004 als medizinisch-ökonomisches Klassifikationssystem in Deutschland verwendet. Wir untersuchten die Erlöse in der postbariatrischen Wiederherstellungschirurgie und verglichen diese mit den Kosten, um durch Veränderungen im Zeitverlauf mögliche versorgungsrelevante Effekte zu diskutieren.

Material und Methoden: Neben der Analyse des Algorithmus für die entsprechenden DRGs samt deren Verweildauern und Erlösen wurden anhand von Daten der Kalkulationskrankenhäuser die differenzierten Kosten der letzten 5 Jahre bestimmt. Zudem flossen eigene Daten aus einer universitären Klinik der Maximalversorgung ein.

Ergebnisse: Die Kodierung führt über einen diagnosegetriggerten Algorithmus konstant zur DRG K07Z. Durch das Erscheinen eines neuen, für das Krankheitsbild spezifischen Diagnosekodes, kommt es seit dem Jahr 2016 zu einer Gruppierung in die DRG J10B, was den Erlös mehr als halbiert. In der Kostenmatrix konnten Personal, Normalstation, OP-Bereich und Anästhesie als die größten Kostentreiber identifiziert werden. Erwartungsgemäß wurde eine signifikante Korrelation zwischen Kosten auf Normalstation und der Liegedauer sowie Kosten des OP-Bereichs und der Schnitt-Naht-Zeit gefunden. Unter Berücksichtigung der Kostendaten der Kalkulationshäuser lag ein durchschnittlicher Überschuss von 781 Euro pro Fall vor. Für die eigenen Kosten bei einem Anteil von rund einem Drittel an hochaufwändigen zirkulären Straffungen betrug die Unterdeckung zwischen 1 700 und 2 700 Euro pro Fall.

Schlussfolgerung: Es muss hinterfragt werden, wie der neu erschienene Hauptdiagnosekode in einem DRG-Algorithmus fungieren kann, ohne dass er mit Vorlaufzeit zur Datensammlung über die vorangegangenen Jahre unterfüttert werden konnte. Bei gleichbleibenden Behandlungsmaßnahmen sind die von uns identifizierten Hauptkostentreiber unverändert, sodass keine Grundlage für eine Erlösminderung vorliegt. Das System sollte neben einem Anreiz für effiziente Ressourcennutzung und Qualitätsoptimierung den medizinischen Leistungserbringern die nachhaltige und realistische Möglichkeit einer kostendeckenden Vergütung bieten.

Abstract

Background: Diagnosis Related Groups (DRG) were introduced in Germany as a medico-economic classification system in 2004. In this analysis, we looked at restorative surgery after massive weight loss, focusing on reimbursement of this fee-per-case system in comparison to costs to deduce possible effects on health care over time.

Material and methods: First we analysed the algorithms for the relevant DRGs including data about length of stay and reimbursement. Furthermore, we integrated cost data from German reference hospitals of the last 5 years as well as single-centre data from a university hospital.

Results: Due to a diagnosis-related algorithm, coding will constantly lead to DRG K07Z. In 2016, a new diagnosis code specific to massive weight loss was introduced, which now leads to DRG J10B. As a result, reimbursement is reduced by more than half. In the cost matrix, staff, general ward, operation theatre and anaesthesia were identified as the main cost drivers. As expected, there was a statistically significant correlation between general ward costs and time of stay in hospital as well as operation theatre costs and incision-suture time. Considering the cost data of the reference hospitals, there was an average excess of EUR 781 per case whereas our own cost data revealed a deficit of EUR 1 700 to 2 700 per case. This is mainly due to the fact that approximately one third of our patient cohort underwent highly elaborate circular body lifts.

Conclusion: It has to be questioned whether a newly introduced main diagnosis code can be applied as such without any underlying cost data having been collected in previous years. Given unchanged treatment measures, the main cost drivers identified by us remain the same, which means that there is no rationale for a drop in revenue. In addition to providing incentives for an efficient use of resources and quality optimisation, this system should offer medical service providers a sustainable and realistic possibility to break even.

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