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Krankenhausfinanzierung 2016

Relevantes für die internistische Rheumatologie

Hospital financing in 2016

Relevant changes for rheumatology

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Zeitschrift für Rheumatologie Aims and scope Submit manuscript

Zusammenfassung

Das Jahr 2016 steht im Zeichen sich ankündigender bedeutsamer Veränderungen in der Krankenhausfinanzierung. Es kann davon ausgegangen werden, dass es in den folgenden Jahren zu deutlichen Verlagerungen der finanziellen Ressourcen zwischen den Krankenhäusern kommen wird. Verlagerungen betreffen immer, wenn auch vermutlich nicht unmittelbar, auch Fachbereiche wie die Rheumatologie. Im Vergleich zu den Änderungen des ordnungspolitischen Rahmens ab 2016 sind die Effekte der jährlichen Systemanpassung der diagnosebezogenen Fallgruppen für die meisten Rheumakliniken gering. Nur aus der Gesamtschau aktueller und zu erwartender Änderungen lässt sich eine in die Zukunft gerichtete und nachhaltige Strategie entwickeln. Der Beitrag stellt die wesentlichen Neuerungen vor und diskutiert die sich daraus ergebenden Konsequenzen für Rheumakliniken.

Abstract

Hospital financing 2016 will be influenced by the prospects of the approaching considerable changes. It is assumed that the following years will lead to a considerable reallocation of financial resources between hospitals. While not directly targeted by new regulations, reallocations always also affect specialties like rheumatology. Compared to the alterations in the legislative framework the financial effects of the yearly adaptation of the German diagnosis-related groups system are subordinate. Only by comprehensive consideration of current and expected changes a forward-looking and sustainable strategy can be developed. The following article presents the relevant changes and discusses the consequences for hospitals specialized in rheumatology.

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Abb. 1

Notes

  1. Berlin, Brandenburg, Hessen, Mecklenburg-Vorpommern, Niedersachsen, Nordrhein-Westfalen, Sachsen, Sachsen-Anhalt, Schleswig-Holstein und Thüringen.

Literatur

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  12. § 17b Abs. 1a Nr. 6 KHG, § 5 Abs. 2 KHEntgG (neu durch das KHSG)

  13. § 17b Abs. 1a Nr. 1 KHG, § 136c Abs. 4 SGB V (neu durch das KHSG)

  14. § 9 Abs. 1a Nr. 5 KHEntgG (neu durch das KHSG)

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Authors and Affiliations

  1. DRG-Research-Group, Medizinisches Management, Universitätsklinikum Münster, Domagkstr. 20, 48129, Münster, Deutschland

    W. Fiori & H. Bunzemeier

  2. Klinik für Rheumatologie und Geriatrie, Johannes Wesling Klinikum Minden, Minden, Deutschland

    H.-J. Lakomek & K. Buscham

  3. Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Gießen, Gießen, Deutschland

    H. Lehmann

  4. Immanuel Krankenhaus Berlin, Berlin, Deutschland

    A.‑K. Fuchs

  5. Evangelische Stiftung Volmarstein, Wetter, Deutschland

    F. Bessler

  6. DRG-Research-Group, Ärztlicher Direktor, Universitätsklinikum Münster, Münster, Deutschland

    N. Roeder

Authors
  1. W. Fiori
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  2. H. Bunzemeier
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  3. H.-J. Lakomek
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  4. K. Buscham
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  5. H. Lehmann
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  6. A.‑K. Fuchs
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  7. F. Bessler
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  8. N. Roeder
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Corresponding author

Correspondence to W. Fiori.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

F. Bessler, K. Buscham und A.-K. Fuchs geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. W. Fiori führt selbstständig und als Mitglied der DRG-Research-Group Schulungen, Beratungen und Gutachtertätigkeiten für eine Vielzahl von unterschiedlichen Akteuren im Gesundheitswesen durch. H. Lehmann hat Vortragshonorare der Fimen Chugai, Pfizer, Novartis und AbbVie erhalten; zusätzlich eine Kongressreisebeihilfe der Firma medac. Eine Forschungsförderung erfolgte durch die Firma Wyeth (inzwischen von Pfizer übernommen). Das maximale Vortragshonorar betrug 2000 € (Vortrag im Ausland). N. Roeder gibt Beratungshonorare der Firma Roche an. H.-J. Lakomek hat Vortragshonorare der Fa. Amgen erhalten, eine Kongressunterstützung durch die Fa. AbbVie und Beraterhonorare von der Fa. Roche.

Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

Additional information

Redaktion

U. Müller-Ladner, Bad Nauheim

U. Lange, Bad Nauheim

Glossar

Aufwandspauschale

Pauschale für eine erfolglose Abrechnungsprüfung. Krankenkassen, die die Abrechnung eines Einzelfalls durch den MDK prüfen lassen, der hierzu Unterlagen beim Krankenhaus anfordert, müssen 300 € zahlen, wenn die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt

Basisfallwert

Preiskomponente im DRG-System. Multipliziert mit der Bewertungsrelation ergibt sich der Rechnungsbetrag. Seit 2009 wird technisch innerhalb eines Bundeslandes mit einem einheitlichen Basisfallwert (Landesbasisfallwert) abgerechnet. Der Bundesbasisfallwert ist eine rechnerisch ermittelte Größe, die in der Echtabrechnung jedoch nicht zum Einsatz kommt

Belegungstage

Abrechnungstechnische Verweildauer. Belegungstage sind nach § 1 Abs. 7 der Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser (FPV) der Aufnahmetag zur vollstationären Behandlung sowie jeder weitere Tag des Krankenhausaufenthalts ohne den Verlegungs- oder Entlassungstag aus dem Krankenhaus. Wird ein Patient am gleichen Tag verlegt oder entlassen, gilt dieser Tag als Aufnahmetag und wird als ein Belegungstag berücksichtigt

Bewertungsrelation

Relativgewicht, relatives Kostengewicht. Dimensionsloses Maß für den durchschnittlichen Aufwand der Behandlung einer DRG-Fallpauschale

„Casemix“

Summe von Bewertungsrelationen

Casemix-Index (CMI)

Mittlere ökonomische Fallschwere. Durchschnittliche Bewertungsrelation („casemix“/Fallzahl)

CC

„Complication or comorbidity“. Weist in DRG-Bezeichnungen auf den PCCL hin (s. dort)

CCL

„Complication and comorbidity level“. Schweregradbewertung von einzelnen Nebendiagnosen

DIMDI

Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information. Nachgeordnete Behörde des Bundesministeriums für Gesundheit, die u. a. die Klassifikationssysteme ICD-10-GM und den OPS-Katalog pflegt

EBM

Einheitlicher Bewertungsmaßstab. Dient der Abrechnung ambulanter Leistungen mit den kassenärztlichen Vereinigungen oder den Krankenkassen. Für jede abrechenbare Leistung existiert eine EBM-Nummer, der eine Punktzahl zugeordnet ist. Die Multiplikation mit einem Punktwert ergibt einen Erlösbetrag

Fixkostendegressionsabschlag

Zukünftiges Rabattierungsinstrument für im Budget vereinbarte Mehrleistungen. Löst ab 2017 den Mehrleistungsabschlag ab

FPV

Fallpauschalenvereinbarung. Enthält die Abrechnungsregeln und als Anhang den Fallpauschalen- und Zusatzentgeltkatalog

G-BA

Gemeinsamer Bundesausschuss. Oberstes Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung in Deutschland. Er bestimmt in Form von Richtlinien den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung. Darüber hinaus beschließt der G‑BA Maßnahmen der Qualitätssicherung. Die gesetzliche Grundlage findet in § 92 SGB V

Gesundheitsfonds

Zentrale Verwaltung der finanziellen Mittel der GKV. Die Krankenkassenbeiträge fließen gemeinsam mit Steuermitteln in den Gesundheitsfonds. Krankenkassen erhalten vom Gesundheitsfonds eine einheitliche Grundpauschale pro Versicherten sowie alters-, geschlechts- und morbiditätsbezogene Zu- und Abschläge zur Deckung ihrer Leistungsausgaben im Sinn eines Risikostrukturausgleichs. Reichen die Mittel des Gesundheitsfonds nicht aus, müssen Krankenkassen einen Zusatzbeitrag erheben. Der Gesundheitsfonds und dessen Mittelverteilung werden durch das Bundesversicherungsamt verwaltet. Die private Krankenversicherung ist nicht am Gesundheitsfonds und Risikostrukturausgleich beteiligt

Grenzverweildauern

DRG-Pauschalierung begrenzende Verweildauern. Die Bewertungsrelation des DRG-Fallpauschalenkatalogs gilt nur innerhalb der durch die Grenzverweildauern begrenzten Verweildauer (Normallieger). Außerhalb der Grenzverweildauern verändern DRG-bezogene Abschläge (Kurzlieger) oder Zuschläge (Langlieger) die Höhe der abgerechneten Bewertungsrelation

ICD-10-GM

International Classification of Diseases (German Modification). Anpassung der Internationalen Statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (10. Revision) an die Erfordernisse der deutschen Abrechnungssysteme

InEK

Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH. Institut der Selbstverwaltungspartner, das für die Weiterentwicklung des G‑DRG-Systems verantwortlich ist

Investitionskostenabschlag

Abschlag auf ambulante Abrechnungen im Krankenhaus. Prozentsatz, um den spezielle ambulante Abrechnungen in öffentlich geförderten Krankenhäusern reduziert werden müssen, weil hier, anders als bei niedergelassenen Ärzten, davon ausgegangen wird, dass Investitionskosten vom Bundesland getragen werden

(K)OBRA

(Kontinuierliches) Outcome-Benchmarking in der rheumatologischen Akutversorgung. Professionell moderierter Benchmarkingprozess, in dem nach Messung von Patientenzufriedenheit, Ergebnisqualität und anderen Qualitätskriterien gemeinsame Ziele für die rheumatologische Akutversorgung definiert und durch den gegenseitigen konstruktiven Austausch Lösungsmöglichkeiten zur Zielerreichung vermittelt werden

Kurzlieger

Fälle mit einer Verweildauer unterhalb der unteren Grenzverweildauer der abzurechnenden DRG. Für Kurzlieger sind Abschläge von der Bewertungsrelation des Fallpauschalenkatalogs vorzunehmen

Langlieger

Fälle mit einer Verweildauer oberhalb der oberen Grenzverweildauer der abzurechnenden DRG. Für Langlieger sind Zuschläge zu der Bewertungsrelation des Fallpauschalenkatalogs hinzuzurechnen

Mehrleistungsabschlag

Rabattierung von im Budget vereinbarten Mehrleistungen. Zu unterscheiden vom wesentlich höheren Mehrerlösausgleich, der für nicht vereinbarte Mengensteigerungen zu zahlen ist. Der Mehrleistungsabschlag wird 2017 durch den Fixkostendegressionsabschlag abgelöst

Mehrerlösausgleich

Rabattierung von nicht vereinbarten Mehrleistungen (Budgetüberschreitungen). Zu unterscheiden vom niedrigeren Mehrleistungsabschlag, der derzeit noch auf vereinbarte Mengensteigerungen anzuwenden ist

Normallieger

Fälle mit einer Verweildauer zwischen den Grenzverweildauern der abzurechnenden DRG. Die Bewertungsrelation des Fallpauschalenkatalogs kommt zur Abrechnung

NUB

Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden. Additive Vergütungskomponente des G‑DRG-Systems für Innovationen (nach § 6 Abs. 2 KHEntgG), die jährlich von jedem Krankenhaus individuell beim InEK beantragt werden muss

OPS

Operationen- und Prozedurenschlüssel (nach § 301 SGB V)

Orientierungswert

Kostenstruktur und -entwicklung in den Krankenhäusern. Der Orientierungswert wird jeweils zum 30.09. eines Jahres (erstmals 2012) durch das Statistische Bundesamt veröffentlicht

PCCL

Patientenbezogene klinische Komplexitätsstufe. Schweregradbewertung eines Gesamtfalls basierend auf der Nebendiagnosenkodierung (s. auch CCL)

Pflegezuschlag

Zuschlag zur Kompensation hoher Pflegekosten. Ab 2017 erhalten Krankenhäuser entsprechend ihres individuellen Anteils an den Pflegepersonalkosten aller Krankenhäuser in Deutschland einen Pflegezuschlag. Das Gesamtvolumen auf Bundesebene entspricht dem des bis Ende 2016 zu erhebenden Versorgungszuschlags

PrüfvV

Prüfverfahrensvereinbarung. Regelt die Modalitäten der Einfallprüfungen durch die Krankenkassen

Schlichtungsausschüsse

Organe der gemeinsamen Selbstverwaltung zur Schlichtung bei Abrechnungsproblemen. Die Schlichtungsausschüsse auf Landesebene sollten bei Dissens über MDK-Gutachten schlichten (Zwangsschlichtung für Streitbeträge unter 2000 €). Außer in Nordrhein-Westfalen bestand allerdings in keinem anderen Bundesland ein funktionsfähiger Schlichtungsausschuss. Die Schlichtungsausschüsse auf Landesebene wurden mit dem KHSG zum Ende des Jahres 2015 wieder abgeschafft. Der Schlichtungsausschuss auf Bundesebene soll Kodier- und Abrechnungsfragen von grundsätzlicher Bedeutung verbindlich klären. Selbst 2 Jahre nach der Einrichtung arbeitet dieses Gremium noch nicht

Sicherstellungszuschlag

Zuschlag zur Finanzierung von Vorhaltungen für die Versorgung der Bevölkerung. Kommt nur zum Einsatz, wenn die Vorhaltung versorgungsnotwendiger Leistungen aufgrund eines geringen Versorgungsbedarfs mit den DRG-Fallpauschalen nicht kostendeckend finanzierbar ist und die Leistungen nicht von anderen Krankenhäusern im Versorgungsgebiet erbracht werden können

VBE

Vereinbarung zur Bestimmung von besonderen Einrichtungen. Beschreibt besondere Einrichtungen, die außerhalb des DRG-Systems finanziert werden können

Veränderungsrate

Einnahmeentwicklung der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Veränderungsrate (der Grundlohnsumme) wird jeweils zum 15.09. eines Jahres durch das Bundesministerium für Gesundheit veröffentlicht. Vergütungen für Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sind entsprechend § 71 SGB V so auszugestalten, dass keine Beitragssatzerhöhungen notwendig sind. Maßstab ist die Entwicklung der Grundlohnsumme, d. h. der Summe der beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder der Sozialversicherung

Veränderungswert

Begrenzung der Entwicklung der Landesbasisfallwerte. Der Veränderungswert ist durch die Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene zu verhandeln. In den Veränderungswert geht neben der Veränderungsrate der durch das Statistische Bundesamt auf Basis empirischer Daten zu ermittelnde Orientierungswert ein

Versorgungszuschlag

Zuschlag zur Kompensation der Degression des Landesbasisfallwerts aufgrund der Mengenentwicklung. Für 2016 beträgt der Versorgungszuschlag 0,8 % der Vergütung aller bewerteten voll- oder teilstationären DRG und läuft zum Ende des Jahres aus. Das Geld wird dann in den Pflegezuschlag verschoben

Zusatzentgelt

Additive Vergütungskomponente des G‑DRG-Systems für eng begrenzte Ausnahmen. Kann zusätzlich zu einer G‑DRG abgerechnet werden

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Fiori, W., Bunzemeier, H., Lakomek, HJ. et al. Krankenhausfinanzierung 2016. Z Rheumatol 75, 217–230 (2016). https://doi.org/10.1007/s00393-016-0052-z

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