Abrechnungsmodalität: Ambulante OP oder vorstationärer Eingriff?
München – Portimplantationen zur Applikation von Chemotherapie gelten als ambulante OP. Das hat das Sozialgericht (SG) München am 21. Januar 2016 entschieden.
Im verhandelten und vom SG München entschiedenen Fall (Az. S 7 KR 919/14) wurde ein Versicherter vom 26. September 2012 bis 10. Oktober 2012 wegen eines Rektumkarzinoms stationär behandelt. Es erfolgten eine Rektumresektion sowie die Anlage eines künstlichen Darmausgangs. Am 16. Oktober wurde dem Patienten ambulant ein venöses Portsystem implantiert. Dieser Eingriff ist Teil des AOP-Vertrags. Vom 25. bis 28. Oktober desselben Jahres befand sich der Versicherte dann für den ersten Chemotherapiezyklus stationär in der Klinik der Klägerin.
Die Portimplantation rechnete die Klägerin gegenüber der beklagten Krankenkasse als ambulante OP ab, was diese nicht bezahlen wollte mit dem Argument, dass eine vorstationäre Behandlung vorliege, die mit der Fallpauschale für die folgende stationäre Behandlung abgegolten sei. Zudem widerspreche es dem Wirtschaftlichkeitsgebot, dass die Anlage des Ports nicht im Rahmen des folgenden stationären Aufenthalts erfolgt sei, zumal die Kosten der Implantierung bereits in den Fallpauschalen berücksichtigt seien.
Für die Einstufung als vorstationäre Maßnahme fehle der spezifische Zusammenhang zwischen Portimplantation und der folgenden stationären Behandlung, so das Krankenhaus. „Eine vorstationäre Maßnahme dient dazu, Teile einer einheitlichen Behandlung, die nicht zwingend stationär ausgeführt werden müssen, vorab ambulant durchzuführen, um Kosten und Ressourcen zu sparen“, erklärt Ina von Bülow, Rechtsanwältin. Die Anlage des Ports diente im verhandelten Fall jedoch für eine Vielzahl von folgenden Behandlungen, die nicht zwingend stationär erfolgen mussten. Es liege daher ein überschießender Wert der Portimplantation vor, der gerade nicht durch die folgenden Fallpauschalen abgegolten sei.
Die Begründung des Gerichts
Das Gericht schloss sich den Argumenten der Klinik an. Zudem sei nach dem nicht bestrittenen Vortrag der Klägerin aus medizinischen Gründen eine Einbeziehung der Portanlage in den folgenden stationären Aufenthalt nicht möglich gewesen. Darüber hinaus nahm das Gericht auch noch Bezug auf den AOP-Vertrag, in dem der Wille der Vertragsparteien zum Ausdruck kommt, dass lediglich diagnostische Maßnahmen, die dem AOP-Katalog angehören, als vorstationäre Behandlung von der Fallpauschale umfasst seien, nicht jedoch eine die folgende Behandlung ermöglichende Maßnahme. Zuletzt müsse auch berücksichtigt werden, dass Krankenhäuser und niedergelassene Vertragsärzte gleich behandelt werden müssten. Dazu gehört ebenso, dass sie die AOP-Leistungen gleichberechtigt erbringen können. Da die Anlage des Portsystems auch ambulant durch einen niedergelassenen Vertragsarzt hätte erfolgen können und in diesem Fall unstreitig entsprechend dem AOP-Vertrag abgerechnet werden könnte, dürfe bei der Behandlung im Krankenhaus nichts anderes gelten.