German Diagnosis Related Groups 2016

Zusammenfassung

Im Vergleich zu den jüngst in Kraft getretenen umfangreichen gesetzlichen Änderungen zur Krankenhausfinanzierung sind von den aktuellen Anpassungen des German-Diagnosis-Related-Groups(G-DRG)-System deutlich weniger Erlösverschiebungen zwischen Krankenhäusern zu erwarten. Trotzdem sollten die jährlichen Anpassungen des G‑DRG-Systems nicht aus dem Fokus der Aufmerksamkeit geraten. Die für die Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie wesentlichen Neuerungen des G‑DRG-Systems 2016 und der Kodierung werden daher in diesem Beitrag beschrieben und diskutiert.

Abstract

Compared to the comprehensive legal changes to hospital funding which recently came into effect, it is expected that the current modifications of the German diagnosis-related groups (G-DRG) system will lead to much less revenue transfer between hospitals; nevertheless, attention should continue to be paid to the annual adaptations of the G‑DRG system. Important changes in the 2016 G‑DRG system and coding for cardiovascular surgery are described and discussed in this article.

Glossar

Basis-DRG

Eine Basis-DRG kann aus einer oder mehrerer G‑DRG bestehen, die in den ersten 3 Zeichen (Anfangsbuchstabe und 2 Ziffern) übereinstimmen. Die G‑DRG einer Basis-DRG erfüllen primär eine einheitliche Definition; werden jedoch anhand von weiteren Definitionen hinsichtlich des Ressourcenverbrauchs unterschieden

„Case mix index“ (CMI)

Mittlere ökonomische Fallschwere

Durchschnittliche Bewertungsrelation („Case mix“/Fallzahl)

„Case mix“

Summe von Bewertungsrelationen

Basisfallwert

Preiskomponente in einem DRG-System

Multipliziert mit der Bewertungsrelation ergibt sich der Rechnungsbetrag. Seit 2009 wird technisch innerhalb eines Bundeslandes mit einem einheitlichen Basisfallwert (Landesbasisfallwert) abgerechnet. Der Bundesbasisfallwert ist eine rechnerisch ermittelte Größe, die in der Echtabrechnung jedoch nicht zum Einsatz kommt

Belegungstage

Abrechnungstechnische Verweildauer

Belegungstage sind nach § 1 Abs. 7 der Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser (FPV) der Aufnahmetag zur vollstationären Behandlung sowie jeder weitere Tag des Krankenhausaufenthalts ohne den Verlegungs- oder Entlassungstag aus dem Krankenhaus. Wird eine Patientin/ein Patient am gleichen Tag verlegt oder entlassen, gilt dieser Tag als Aufnahmetag und wird als ein Belegungstag berücksichtigt

Bewertungsrelation

Relativgewicht, relatives Kostengewicht

Dimensionsloses Maß für den durchschnittlichen Aufwand der Behandlung einer DRG-Fallpauschale

Bezugsgröße

Einheitliche Größe zur Umrechnung einer DRG zugrunde liegender Kostendaten in die Bewertungsrelation

BSG

Bundessozialgericht

CC

„Complication or comorbidity“

Weist in DRG-Bezeichnungen auf den PCCL hin (s. dort)

CCL

Komplikations- und Komorbiditätsstufe („complication and comorbidity level“)

Schweregradbewertung von einzelnen Nebendiagnosen

DIMDI

Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information

Institut im Geschäftsbereich des Bundesministeriums für Gesundheit, das u.  a. mit der Pflege und Weiterentwicklung der Klassifikationssysteme ICD-10-GM und OPS betraut ist

DKR

Deutsche Kodierrichtlinien

DRG-Split

Als DRG-Split werden die einzelnen G‑DRG einer Basis-DRG bezeichnet. Sie weisen unterschiedliche Bewertungsrelationen auf und unterscheiden sich hinsichtlich der Bezeichnung nur durch den letzten Buchstaben

FPV

Fallpauschalenvereinbarung

Enthält die Abrechnungsregeln und als Anhang den Fallpauschalen- und Zusatzentgeltkatalog

G-BA

Gemeinsamer Bundesausschuss

Oberstes Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung in Deutschland. Er bestimmt in Form von Richtlinien den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung. Darüber hinaus beschließt der G‑BA Maßnahmen der Qualitätssicherung. Die gesetzliche Grundlage findet in § 92 Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch (SGB V)

Globale Funktion

Globale Funktionen stellen im G‑DRG-System übergreifende Definitionen dar, die für mehrere G‑DRG als Gruppierungskriterium verwendet werden können. Zu den globalen Funktionen gehören z. B. die „komplizierenden Konstellationen I“ und „komplexe Vakuumbehandlung“

ICD-10-GM

International Classification of Diseases and Related Health Problems

Anpassung der Internationalen Statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (10. Revision) an die Erfordernisse der deutschen Abrechnungssysteme (German Modification)

IKB

Intensivmedizinische Komplexbehandlung

Dient der Abbildung aufwendiger intensivmedizinischer Behandlungen im DRG-System.

Pro Behandlungsfall wird ein IKB-Punktwert aus den während der intensivmedizinischen Behandlung täglich ermittelten SAPS-II- und TISS-Werten errechnet [5]. Aus diesen kann – abhängig von Personal- und Strukturkriterien – ein OPS-Kode für die „normale“ (OPS-Kode 8‑980*) oder „aufwendige“ (OPS-Kode 8‑98 f*) IKB sowie IKB im Kindesalter (OPS-Kode 8‑98 d*) ermittelt werden [4]. Diese können zur Eingruppierung in hoch bewertete „intensivmedizinische DRG“ führen

InEK

Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH

Institut der Selbstverwaltungspartner, das für die Weiterentwicklung des G‑DRG-Systems verantwortlich ist

KHEntgG

Krankenhausentgeltgesetz

NUB

Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

Additive Vergütungskomponente des G‑DRG-Systems für Innovationen (nach § 6 Abs. 2 KHEntgG), die jährlich von jedem Krankenhaus individuell beim InEK beantragt werden muss

OPS

Operationen- und Prozedurenschlüssel (nach § 301 SGB V)

PCCL

Patientenbezogene klinische Komplexitätsstufe („patient clinical complexity level“)

Schweregradbewertung eines Gesamtfalls, basierend auf der Nebendiagnosenkodierung (s. auch CCL)

SAPS

Simplified Acute Physiology Score

Der SAPS II ist ein während einer intensivmedizinischen Behandlung täglich erhobener Punktwert, der aufsummiert zusammen mit 10 ebenfalls täglich erhobenen aufwendigen Leistungen aus dem TISS-Katalog zur Berechnung der IKB-Punkte verwendet wird [5]

TISS

Therapeutic Intervention Scoring System

Katalog mit 28 aufwendigen Leistungen während intensivmedizinischer Aufenthalte. Hiervon werden die 10 aufwendigsten Merkmale mit einem Punktwert belegt und zusammen mit den SAPS-Werten für die Berechnung der IKB-Punkte verwendet [5]

ZE

Zusatzentgelt

Additive Vergütungskomponente des G‑DRG-Systems für eng begrenzte Ausnahmen. Kann zusätzlich zu einer G‑DRG abgerechnet werden