Seit fünf Jahren arbeiten die Häuser des Klinikenverbunds RKH, darunter Ludwigsburg und Bietigheim-Bissingen, zur Erhöhung der Patientensicherheit mit dem Frühwarnssystem „CIRS“. Es soll dabei helfen, sicherheitsrelevante Ereignisse zu dokumentieren und zu analysieren, um mögliche Risiken zu reduzieren. Ursprünglich unter anderem für die Verbesserung der Luftfahrtsicherheit entwickelt, ist das international anerkannte Berichtssystem seit 2014 auch im deutschen Gesundheitswesen gesetzlich verankert, so eine Mitteilung der RKH. Bezogen auf die Standorte der RKH-Kliniken bedeutet dies, dass alle in der RKH Tätigen via „CIRS“ freiwillig, anonym und sanktionsfrei über sicherheitsrelevante Ereignisse berichten können

Anonyme Analyse

Und so funktioniert „CIRS“: Ereignet sich ein Beinahe-Vorfall oder werden mögliche Fehlerquellen aufgedeckt, können diese anonym im „CIRS“-System der RKH dokumentiert werden. Der Bericht wird an das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin mit Sitz in Berlin weitergeleitet.
Dort wird das sogenannte kritische Ereignis zunächst anonymisiert und analysiert. Einblick in den anonymen Bericht aus Berlin erhalten schließlich alle RKH-Mitarbeiter im „CIRS“-System im Intranet. „Wir unterstützen im Anschluss daran die Ausarbeitung sicherheitsrelevanter Lösungsvorschläge in den jeweiligen Bereichen, um das Risiko zu minimieren, sagt Ellen Locher, zuständige Beauftragte für das klinische Risikomanagement.
Als Beispiel nennt sie einen Fall aus der Anästhesie. Dort  war einer Pflegekraft aufgefallen, dass Flaschen, die das Narkotikum Propofol enthalten, nicht mehr wie seither durch unterschiedliche Deckelfarben unterschieden werden konnten. Grund war der Wechsel des Herstellers. Konnten die Mitarbeiter bisher problemlos den 1-prozentigen Arzneistoff mit blauem Deckel von dem 2-prozentigen mit rotem Deckel unterscheiden, war der Unterschied bei den neuen Flaschen nur noch anhand des Etiketts möglich.
Um eine eventuelle Verwechslung rechtzeitig zu verhindern, meldete das „CIRS“-Team diesen Fall umgehend der Zentralapotheke, die wiederum sofort mit dem Hersteller Kontakt aufnahm. Dieser stellt mittlerweile Infusionsflaschen mit verschiedener farblicher Kennzeichnung zur Verfügung. bz