Honorardiskussionen um operative Eingriffe versus konservative Therapie an Schulter und Ellenbogen

gerne habe ich die Einladung angenommen, ein Editorial zu „Honorardiskussionen um operative Eingriffe versus konservative Therapie an Schulter und Ellenbogen“ für die „Obere Extremität“ zu schreiben. In einem perfekten Gesundheitswesen würde diese Seite frei bleiben. Denn es gäbe überhaupt keine Honorardiskussionen. Sämtliche Patienten würden leitliniengerecht behandelt, und zwar nach einem zuvor geführten intensiven Arzt-Patient-Dialog über die verschiedenen Therapiemöglichkeiten. Die konservativen Optionen im Fach Orthopädie und Unfallchirurgie (O und U) würden bei Verletzungen und Erkrankungen der oberen Extremitäten optimal genutzt. Operiert würde dann, wenn die konservative Therapie keine langfristigen Erfolge erbringt beziehungsweise dies von vornherein die beste Möglichkeit darstellt.


Wir arbeiten aber nicht in einem perfekten Gesundheitswesen. Im bestehenden

System stehen wir alle unter dem Dauerverdacht, dass Fehlanreize regelmäßig zu

übermäßig vielen und unnötig frühen Operationen verführen und wir konservative

Optionen nicht konsequent genug verfolgen. Und es ist ja auch nicht von der

Hand zu weisen, dass Fehlanreize in diese Richtung bestehen. Viele Kolleginnen

und Kollegen mögen ihnen aus fachlichen wie ethischen Gründen nicht folgen.

Aber dass es Fehlanreize gibt, ist nicht zu leugnen.


Wie sie genau angelegt sind und vor allem, wie sie wirken, ist allerdings nicht

einfach darzulegen, weil genaue Daten dafür in aller Regel fehlen. So sind, wie

das „Weißbuch Konservative Orthopädie und Unfallchirurgie“ zeigt, Verletzungen

und Überlastungsschäden der oberen Extremität häufig und oft komplex. „Das

subakromiale Impingement oder das Karpaltunnelsyndrom sind so häufig, dass man

von orthopädischen Volkskrankheiten sprechen könnte“, betonen die Autoren

Doyscher und Scheibel [1].


Die Abschätzung ihrer Behandlungskosten ist jedoch schwierig, da Abrechnungen

sowohl im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung wie auch im Bereich der

privaten Kostenerstattung nicht gelenk- oder krankheitsbezogen durchgeführt

werden.


Wie werden Schulterpatienten in Praxen versorgt? Wie oft kommen sie im Quartal?

Wer ist noch in ihre Behandlung einbezogen – Hausärzte, Physiotherapeuten? Wie

intensiv? Wie groß ist der individuelle Patientenaufwand im Krankenhaus? Wie

viele und welche Einheiten Physiotherapie werden rezeptiert? Welche Ressourcen

benötigt die Abstimmung ambulant-stationär? Hierüber wissen wir nur das, was

wir erleben. Doch um objektiv über all diese Prozesse und eine gute Versorgung

zu urteilen, bräuchten wir Versorgungsdaten – auch und vor allem, um eine

gerechte Honorierung zum Thema zu machen.


Zwei Überzeugungen teilen viele Kolleginnen und Kollegen: Die konservative

Orthopädie und Unfallchirurgie wird weder in Praxen noch in Krankenhäusern

adäquat vergütet. Und sie spielt in der Weiterbildung zukünftiger Orthopäden

und Unfallchirurgen längst eine zu kleine Rolle. Ich will Sie nicht mit Details

zu den Honorarsystemen langweilen. Aber hier liegen die Wurzeln für viele

unserer Diskussionen. Sie basieren auch auf zurückliegenden Fehlern in

Kassenärztlicher Bundesvereinigung und KVen. Der aktuelle einheitliche

Bewertungsmaßstab (EBM) sieht für die ambulante Versorgung im Wesentlichen

Pauschalen und einige Einzelleistungen vor. Der Fallwert pro Patient und

Quartal liegt für O und U im bundesweiten Durchschnitt bei ca. 50 € und ist

damit so hoch wie 1985! Wie oft ein Patient in die Praxis kommt, wie aufwendig

seine Behandlung ist, bildet sich nicht im Honorar ab. Jahrelang wurde

argumentiert, dass solche Fallwerte ja auch für „Verdünner“ gezahlt würden,

also für Patienten, die wegen eines minimalen Problems in die Praxis kommen und

schnell behandelt sind. Doch in einer alternden Gesellschaft mit immer mehr

multimorbiden Menschen und einer zunehmenden Verlagerung stationärer Leistungen

in den ambulanten Bereich werden „Verdünner“ selten und der Behandlungsaufwand

immer größer – eine Entwicklung, die ambulant wie stationär tätige Kollegen

betrifft. Belegen können wir auch dies allerdings bislang nicht mit validen

Daten.


In der Arztpraxis kommt hinzu, dass zum Beispiel die Verordnung von

Physiotherapie budgetiert ist. Wer hier die Durchschnittswerte seiner

Fallgruppe überschreitet oder gar auf dem Rezept die sich ständig ändernde

Zuordnung der Kodierungen nicht ganz korrekt macht, läuft Gefahr, mit dem

eigenen Honorar zu haften. Unbestritten braucht ein Patient nach einer

Schulteroperation eine hohe Zahl von Physiotherapieeinheiten. Doch das DRG

abrechnende Krankenhaus ist dafür nach der Entlassung nicht mehr zuständig.


Es ist nachvollziehbar, aber gefährlich, wenn konservativ tätige Kolleginnen

und Kollegen angesichts von Operationskosten in Höhe von mehreren tausend Euro

Honorarprobleme allein im ambulanten Bereich verorten. Unser Fallwert ist so

niedrig wie beschrieben. Das den ambulanten Honoraren zugrunde liegende

Arzteinkommen wurde seit Jahren nicht mehr angepasst. Investitionszuschläge

sind für den EBM nicht vorgesehen. Doch solche berechtigte Kritik verstellt

leicht den Blick auf die Zwänge der Kollegen auch im stationären Bereich.


Wir müssen gemeinsam alles daransetzen, die Weiterbildung künftiger Kollegen

breit anzulegen. Sie muss stationäre wie ambulante Stationen umfassen und durch

kluge Rotationssysteme in der Weiterbildungszeit attraktiv sein. Nur so können

konservative Inhalte vermittelt, später angewendet und gegenüber Krankenkassen

als sinnvoll behauptet werden. Auch wer später leidenschaftlich gern operiert,

muss zuvor eine Vorstellung entwickelt haben, was konservativ tätige

Kolleginnen und Kollegen leisten können.


Darüber hinaus müssen wir uns über vermeintliche und echte

Honorarungerechtigkeiten austauschen, um zu einer realistischen Meinung, aber

auch zu Konsequenzen in der Honorarverteilung zu kommen. Diese können und

müssen wir über den Berufsverband ansprechen und gemeinsam Verbesserungen bei

den Interessensvertretern (KVen, Kammern) einfordern und mit Kostenträgern

verhandeln. Hierbei müssen wir uns zukünftig neben der Verbesserung der

klassischen Honorierungssysteme (EBM, GOÄ, BG, DRG) vermehrt auch bei der

Ausgestaltung von alternativen Honorierungssystemen (Selektivverträge)

einbringen.


Eines ist aber auch klar: Die notwendigen Daten zur Versorgung und zur

Honorierung müssen wir selbst erheben oder uns an entsprechenden Analysen

beteiligen. Andere werden es nicht tun – oder in einer Weise, die unser Fach

nicht widerspiegelt.


Dr. Johannes Flechtenmacher


Präsident des Berufsverbandes für Orthopädie und Unfallchirurgie (BVOU) e. V.


Honorardiskussionen um operative Eingriffe versus konservative Therapie an Schulter und Ellenbogen / Remuneration discussions for surgical procedures vs. conservative treatment of the shoulder and elbow (Springer).


DOI: 10.1007/s11678-018-0458-0