Az. B 1 KR 19/17 R: Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung - Einsichtnahme in Behandlungsunterlagen

Das BSG hat mit Urteil vom 19. Dezember 2017 (Az.: B 1 KR 19/17 R) entschieden, dass der Anspruch auf rechtliches Gehör verletzt werde, wenn eine Krankenkasse im Rahmen eines Abrechnungsstreitverfahrens keine Einsichtnahme in die dem Gericht vorgelegten Behandlungsunterlagen erhält. Darüber hinaus komme eine Kodierung des OPS-Kodes 8-550 - geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung - nur dann in Betracht, wenn die diesem OPS-Kode immanenten Dokumentationsvorgaben eingehalten worden sind.


Sachverhalt:


In einem Krankenhaus der Klägerin wurde eine bei der Beklagten Versicherte

vollstationär wegen der Folgen eines Hirninfarkts bei Multimorbidität

behandelt. Nach deren Entlassung kodierte die Klägerin den OPS-Kode 8-550.1 –

geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung – und berechnete die DRG

B44B. Nach vollständiger Bezahlung der Rechnung beauftragte die Beklagte den

MDK, der nach Prüfung zu dem Ergebnis kam, dass die wöchentlichen Teamsitzungen

nicht ausreichend dokumentiert wurden und somit lediglich die niedriger

vergütete DRG B63Z abgerechnet werden könne, woraufhin die Beklagte den sich

ergebenden Differenzbetrag verrechnete. Dagegen klagte die Klägerin vor dem

Sozialgericht (SG), dem sie die entsprechenden Behandlungsunterlagen überließ,

aber nicht damit einverstanden war, dass die Beklagte darin Einblick erhielt.

Das SG verurteilte die Beklagte unter Einbeziehung eines

Sachverständigengutachtens zur Zahlung des aufgerechneten Betrages. Im

Berufungsverfahren hat das Landessozialgericht (LSG) zwar dem MDK Einblick in

die Behandlungsunterlagen gewährt, nicht aber der Beklagten. Im Ergebnis

bejahte es den vollständigen Vergütungsanspruch der Klägerin.


Das BSG sieht die von der Beklagten eingelegte Revision als begründet an. Ihr

Anspruch auf rechtliches Gehör wurde verletzt, da die Entscheidungen sowohl des

SG als auch des LSG auf dieser Verletzung beruhen, zudem ist die vom OPS-Kode

8-550.1 geforderte wochenbezogene Dokumentation bisheriger

Behandlungsergebnisse und weiterer Behandlungsziele aufgrund einer

wöchentlichen Teambesprechung unter Beteiligung aller Berufsgruppen nicht

erfolgt.


SG und LSG verletzen den Anspruch der Beklagten auf rechtliches Gehör, indem

ihr die Einsichtnahme in die von der Klägerin vorgelegten Unterlagen verweigert

wurde. Dadurch wurde sie daran gehindert, die Angaben sowohl des

Sachverständigen als auch des MDK zu prüfen und sich dazu zu äußern, obwohl

nach § 128 SGG ein Urteil nur auf Tatsachen oder Beweisergebnisse gestützt

werden könne, zu denen sich die Beteiligten äußern konnten. Entgegen der

Auffassung des LSG müsse sich die Beklagte die Kenntnis des MDK von den

Behandlungsunterlagen nicht zurechnen lassen. Die MDK-Ärzte seien weder

(Prozess-)Bevollmächtigte der Beklagten noch müsse sich eine Krankenkasse

generell das Verhalten oder das Wissen eines MDK zurechnen lassen. Der Anspruch

der Beklagten auf rechtliches Gehör durch Einsichtnahme in die

Patientenunterlagen sei auch nicht durch andere Regelungen ausgeschlossen.

Weder die Aufgabenzuweisung an den MDK noch das sonstige bereichsspezifische

Datenschutzrecht des Sozialrechts schließe die Krankenkasse prozessual von der

Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen aus. Das Gebot, Krankenkassen

zutreffend über das der Abrechnung zugrundeliegende Geschehen zu informieren

und prozessual deren rechtliches Gehör zu wahren, schränke das Grundrecht der

Versicherten auf informationelle Selbstbestimmung verfassungskonform ein. In

einem Abrechnungsstreit diene die gerichtliche Amtsermittlung dem Schutz vor

überhöhten Abrechnungen und fördere damit das überragend wichtige

Gemeinschaftsgut der finanziellen Stabilität der GKV. Daher müsse es der

Versicherte hinnehmen, dass seine Sozialdaten bei der Abrechnung und im

Rechtstreit der Krankenkasse zur Kenntnis gelangen. Diesbezügliche Ausnahmen

seien nur für Sozialdaten ohne Bezug zum Vergütungsrechtstreit denkbar. Dass

der Beklagten keine Einsicht in die Behandlungsunterlagen gewährt wurde, stelle

somit einen Verfahrensfehler dar, SG und LSG hätten die fraglichen Unterlagen

nicht in das Verfahren einbeziehen dürfen. Die Klägerin müsse vielmehr den

prozessualen Nachteil tragen, der sich aus der von ihr veranlassten

Beschränkung der Sachverhaltsaufklärung ergibt, wenn sie trotz des

richterlichen Hinweises, dass die Klage abzuweisen ist, wenn die sie

begründenden Umstände nicht rechtsfehlerfrei in den Prozess eingeführt werden,

weiterhin die Einsichtnahme des Beklagten in die entscheidungsrelevanten

Unterlagen verhindere.


Daher sei der Rechtstreit grundsätzlich zur erneuten Verhandlung und

Entscheidung an das Tatsachengericht zurückzuverweisen, hier könne das BSG

jedoch abschließend entscheiden, da nach den nicht mit Verfahrensrügen

angegriffenen Feststellungen des LSG die Klägerin die Voraussetzungen für die

Kodierung des OPS-Kodes 8-550.1 wegen unzureichender Dokumentation nicht

erfüllt habe.


Da Abrechnungsbestimmungen zur Ermittlung des Vergütungstatbestandes eng am

Wortlaut orientiert auszulegen seien und durch systematische Erwägungen

lediglich unterstützt werden dürfen, komme eine Kodierung des OPS-Kodes 8-550.1

nicht in Betracht, da das dafür Erforderliche über die Behandlung der

Versicherten nicht hinreichend dokumentiert wurde. Die Kodierung des Kodes

8-550.1 setze eine konkrete, wochenbezogene Dokumentation jeweils der

Behandlungsergebnisse und der eigenständigen Behandlungsziele je

Therapiebereich aufgrund der wöchentlich stattfindenden gemeinsamen

Teambesprechungen einschließlich der personenbezogenen Benennung aller

teilnehmenden Berufsgruppen nach ihren Vertretern und der fachärztlichen

Behandlungsleitung voraus. Im Rahmen dieser Teambesprechung haben Vertreter

aller vom OPS geforderten und nicht nur der bisher tätig gewordenen

Therapiebereiche Inhalte beizusteuern, bisher nicht tätige Therapiebereiche

haben sich an der Diskussion zu beteiligen. Insbesondere müsse aus der

Dokumentation erkennbar sein, welcher jeweils eigenständige Beitrag von jedem

der im OPS-Kode 8-550.1 genannten Therapiebereiche für den einzelnen Patienten

in Abstimmung mit den anderen Therapiebereichen zur Erreichung des

Therapieziels im Rahmen des teamintegrierten Einsatzes erbracht werden kann und

noch zu erbringen ist. Da der OPS-Kode 8-550.1 ausdrücklich die Beteiligung

aller Berufsgruppen an der Teambesprechung anordne, müsse die Anwesenheit von

Vertretern sämtlicher vom OPS-Kode 8-550.1 geforderten Therapiebereiche

eindeutig personenbezogen hervorgehen.


Diese an eine wochenbezogene Dokumentation gestellten Anforderungen erfülle die

Dokumentation der Klägerin in mehrfacher Hinsicht nicht. So gehe aus ihr weder

hervor, dass eine den oben dargestellten Anforderungen entsprechende

wöchentliche Teambesprechung stattgefunden habe, noch dass gegenüber der

Versicherten wochenbezogen eine Komplexbehandlung erbracht wurde. Es mangele an

Angaben, wer jeweils an der wöchentlichen Teambesprechung teilgenommen habe und

dass jemand sowie gegebenenfalls wer sie geleitet habe. Darüber hinaus werden

nicht alle Berufsgruppen aufgeführt. Die an der Teambesprechung teilgenommenen

Therapiebereiche werden nicht nach den Vorgaben des OPS-Kodes 8-550.1

auseinandergehalten. So fasse die Dokumentation Ergotherapie und Logopädie

zusammen, obwohl der OPS-Kode 8-550.1 zwischen diesen beiden Bereichen klar

unterscheide. Weiterhin werden in der Dokumentation wochenbezogene

Behandlungsziele teilweise nicht benannt, teilweise seien sie nur sehr

allgemein gehalten und aus den Angaben gehe nicht immer hervor, ob es sich um

bereits durchgeführte oder nur beabsichtigte Therapieansätze und -erfolge

handele. Darüber hinaus bestünden Zweifel, dass mindestens 20 Therapieeinheiten

von durchschnittlich 30 Minuten tatsächlich erfüllt wurden, da

Physiotherapeuten und Ergotherapeuten die Versicherte in erheblichem Umfang

auch simultan behandelt haben und der OPS-Kode 8-550.1 – anders als andere

OPS-Codes – nicht vorsehe, dass bei simultanem Einsatz von zwei oder mehr

Mitarbeitern die Mitarbeiterminuten aufsummiert werden dürfen.


Anmerkungen:


Dieses Urteil des BSG dürfte erhebliche Auswirkungen in der Praxis haben, da es

an die Dokumentation abzurechnender Leistungen – insbesondere von

Komplexbehandlungsleistungen – nunmehr hohe Anforderungen stellt und

Krankenhäuser prüfen müssen, ob ihre bisherige Dokumentation erbrachter

(Komplexbehandlungs-) Leistungen diesen Anforderungen künftig genügt. Ergänzend

ist zu befürchten, dass Krankenkassen dieses Urteil dazu benutzen werden,

erfolgte Dokumentationen erneut an Hand der vom BSG aufgestellten Anforderungen

an eine ordnungsgemäße Dokumentation zu prüfen, um Rückerstattungsansprüche für

bereits gezahlte Vergütungen geriatrischer Komplexbehandlungen begründen zu

können.


Dabei sind die Feststellungen, die das BSG an die für eine Kodierung des

OPS-Kodes 8-550.1 erforderlichen Dokumentation stellt, nicht zwingend, denn die

Anforderungen, die der OPS-Kode 8-550.1 an die Dokumentation stellt, können

durchaus anders bewertet werden. Der OPS-Kode fordert ausweislich seines

Wortlautes eine wöchentliche Teambesprechung unter Beteiligung aller

Berufsgruppen einschließlich der fachärztlichen Behandlungsleitung und

wochenbezogener Dokumentation bisheriger Behandlungsergebnisse und weiterer

Behandlungsziele. Daraus schließt das BSG nicht nur, dass sämtliche im OPS-Kode

genannten Therapiebereiche unter konkreter personenbezogener Benennung der

Teilnehmer an jeder wöchentlichen Teambesprechung teilzunehmen haben, sondern

auch, dass sich sowohl die bisher in die Behandlung eingebundenen

Therapiebereiche als auch die bisher nicht eingebundenen Therapiebereiche in

jeder wöchentlichen Sitzung inhaltlich einzubringen haben und die Dokumentation

als konkrete Handlungsanleitung für die weitere Therapie anzusehen ist, wobei

allgemeine Formulierungen wie die Steigerung der Mobilität ausreichend seien.

Wenn man die grundlegende Aussage des BSG, wonach Abrechnungsbestimmungen

streng an ihrem Wortlaut orientiert auszulegen sind und lediglich systematische

Auslegungen unterstützend herangezogen werden können, zu Grunde legt, gibt es

für die vom BSG vorgenommene Ausdehnung der Dokumentationserfordernisse im

Wortlaut des OPS-Kodes keinen Ansatzpunkt.


Mit dieser Auslegung entfernt sich das BSG von den von ihm selbst aufgestellten

Grundsätzen der Auslegung von Abrechnungsbestimmungen und stellt Anforderungen

an die Dokumentation auf, die nicht vom Wortlaut des OPS-Kodes 8-550.1 gedeckt

sind. So dehnt es die Teilnahmepflicht an den wöchentlichen Teambesprechungen

auch auf diejenigen Berufsgruppen aus, die bisher nicht an der Behandlung

beteiligt waren und erweitert den Kreis der Berufsgruppen, die dem

geriatrischen Team anzugehören haben, um den Sozialdienst, obwohl diese

Berufsgruppe nicht vom Wortlaut des OPS-Kodes 8-550.1 umfasst ist. Zudem

obliegt nach Auffassung des BSG der fachärztlichen Behandlungsleitung die

Moderation sowie die Übernahme der Gesamtverantwortung für die Teambesprechung,

was entsprechend zu dokumentieren sei, sich aber weder der der Entscheidung zu

Grunde liegenden Fassung (2009) noch der aktuellen Fassung (2018) des OPS-Kodes

8-550.1 entnehmen lässt. Die Auffassung, dass das BSG die vom Krankenhaus zu

erfüllenden Dokumentationserfordernisse über den Wortlaut des OPS-Kodes 8-550.1

ausdehnt, wird auch von Seiten der geriatrischen Experten, wie beispielsweise

dem Bundesverband Geriatrie, der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie sowie der

Deutschen Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie, geteilt.


Korrigiert werden kann diese zu weit gehende Auslegung des BSG nur durch eine

entsprechende Klarstellung im OPS-Kode 8-550.1 durch das DIMDI, wofür sich die

DKG einsetzen wird (Deutsche Krankenhausgesellschaft).