Praktische Umsetzung von Pflegegraden 2018: Diskussion der Fragen FAQ zu den ZE-relevanten OPS-Kodes (9-984.-)

Bereits im Jahr 2016 waren die bestehenden Pflegestufen über die OPS-Kodes 9-984.- kodierbar. Mit dem Zweiten Pflegestärkungsgesetz (PSG II) zum 01.01.2017 wurde der Pflegebedürftigkeitsbegriff grundlegend neu definiert. Eine wesentliche Änderung bestand in der besonderen Berücksichtigung der eingeschränkten Alltagskompetenz, um den Bedürfnissen von Menschen mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, einer geistigen Behinderung oder psychischen Erkrankungen besser gerecht werden zu können. Die mit dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff einhergehende Überführung der Pflegestufen in Pflegegrade fand deshalb auch im OPS 2017 ihre Berücksichtigung. Aufgrund der fehlenden Erlösrelevanz dieser OPS-Kodes in den Jahren 2016 und 2017 wurde die Dokumentation von vielen Kliniken noch nicht ernst genommen und aus diesem Grund vielfach gar nicht oder vollkommen unzureichend kodiert. Dabei war bereits im Jahr 2016 absehbar, dass den Pflegegraden bzw. den entsprechenden OPS-Kodes eine Erlösrelevanz zugewiesen werden sollte. Viele Leistungserbringer ließen in der Anwendung und Erfassung der Kodes jedoch kostbare Zeit verstreichen, um sich dann im Jahr 2018 plötzlich und unerwartet mit dessen Erlösrelevanz als Zusatzentgelt (ZE 162/ ZE 163) konfrontiert zu sehen. Ausdruck dieser unzureichenden Akzeptanz des OPS-Kodes in den letzten beiden Jahren sind große Unterschiede bei den Erfassungsquoten für die Pflegegrade. Diese spiegeln sich auch in den Daten unserer Mandanten des Jahres 2017 wieder. 2 Die Heterogenität in den dargestellten Krankenhäusern ist weniger Abbild des unterschiedlichen Leistungsspektrums als vielmehr der (fehlenden) Ernsthaftigkeit in der Anwendung einer nicht-erlöswirksamen OPS-Neuerung zuzuschreiben. Dem InEK hat diese überaus defizitäre Erfassung der Pflegestufen im Jahr 2016 bereits bei der Kalkulation des Zusatzentgeltes für das Jahr 2018 nicht unerhebliche Schwierigkeiten bereitet. Zusätzlich erschwerend stellte sich die Überleitung der Pflegestufen auf Pflegegrade dar.
Wie das mit neuen OPS-Kodes nun mal so ist, rücken diese auch erst dann in den Fokus
des Interesses der meisten Kostenträger und des MDK, wenn sie zu einer Erlöskomponente
werden. Vielfach werden auch dann erst die Probleme und Unklarheiten evident,
die sich um die Kodierung neuer Kodes ranken – so auch in diesem Fall.
Aus den Erfahrungen der ersten beiden Monate des Jahres 2018 lässt sich bereits erkennen,
dass die konsequente Umsetzung der Pflegegraddokumentation aktuell noch
viele Fragen offen lässt.
Die aus unserer Sicht häufigsten und wichtigsten Fragen haben wir im Folgenden zusammengestellt
und versucht, diese mit einem möglichst pragmatischen Ansatz zu beantworten.
Uns ist bewusst, dass wir nicht die „neutrale Instanz“ darstellen können,
die seit langer Zeit für offen stehende Fragen rund um das DRG-System zu fordern ist.
Eine verbindliche Beantwortung der Fragen und Unsicherheiten sollte zeitnah durch
die Selbstverwaltung erfolgen. Ansonsten muss im Rahmen der Kalkulation – wieder
einmal – auf eine unzulängliche, nicht valide Datengrundlage zurückgegriffen werden.
Es sollten für alle Beteiligten – Krankenhäuser und Krankenkassen – dieselben Spielund
Abrechnungsregeln gelten, da drohende Missverständnisse ansonsten auch zu falschen
Abrechnungen führen. 3
1. Die neuen Zusatzentgelte des Jahres 2018 erfordern mindestens einen Pflegegrad
von 3. Wie ist denn mit den Patienten umzugehen, die mit keinem oder einem
geringeren Pflegegrad aufgenommen werden, bei denen aber während des Klinikaufenthaltes
ein Antrag auf eine Ersteinstufung oder Höhergraduierung gestellt
und dieses auch kodiert wird (OPS 9-984.f)? Hat das Krankenhaus für diese Patienten
einen Anspruch auf das Zusatzentgelt, sofern die Begutachtung durch den
MDK während des Krankenhausaufenthaltes einen Pflegegrad von 3 oder höher
ergibt? Wie ist mit Gutachten umzugehen, deren Ergebnis erst nach dem Aufenthalt
dem Krankenhaus zugänglich gemacht werden?
§ 33 SGB XI Leistungsvoraussetzungen führt hierzu aus:
„1) Versicherte erhalten die Leistungen der Pflegeversicherung auf Antrag. Die Leistungen
werden ab Antragstellung gewährt, frühestens jedoch von dem Zeitpunkt
an, in dem die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen. Wird der Antrag später als einen
Monat nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit gestellt, werden die Leistungen
vom Beginn des Monats der Antragstellung an gewährt.“
Danach sollte dann doch eigentlich auch den Kliniken das Zusatzentgelt ab dem
Zeitpunkt der Antragstellung zustehen, sofern ein entsprechender Pflegegrad begutachtet
wurde. Dieser Sachverhalt wird aktuell schon von einigen Kostenträgern
bestritten.
2. Warum wird den Kliniken der Pflegegrad nicht einfach von den Kostenträgern
mitgeteilt, denen dieser doch bereits vorliegt?
Leider wurde es bis zum heutigen Zeitpunkt versäumt, die Mitteilung des aktuellen
Pflegegrades durch die Kostenträger an die Kliniken zu regeln. Dabei wäre es doch
für die Kostenträger im Zusammenhang mit dem Eingang der Aufnahmeanzeige ein
Leichtes, den Kliniken den Pflegegrad per DTA zu übermitteln. 4
Dies würde auch im Kontext des seit dem 01.Oktober 2017 gesetzlich geregelten
Entlassungsmanagements nicht nur Sinn machen, sondern ist auch zum Zwecke eines
aus Gesetzgebersicht gewünschten Kooperationsgedankens absolut notwendig.Die
Krankenhäuser sind nach der Einwilligung des Patienten verpflichtet, das
Entlassmanagement durchzuführen. Die Krankenkassen sind verpflichtet, das Entlassmanagement
zu unterstützen. Sollten bereits bei dem Minimalkonsens der
Übermittlung des Pflegegrades von Kostenträger- an die Krankenhausseite angebliche
Datenschutzbedenken vorliegen, wäre das gesamte Entlassmanagement zum
Scheitern verurteilt.
3. Wie erhalte ich denn dann zuverlässige Angaben zu den Pflegegraden?
Das ist eine der großen Herausforderungen des Jahres 2018. Egal, wie vollständig
und umfassend die Pflegeanamnese ist, wie versiert das Casemanagement im Einholen
relevanter Informationen ist und wie gut ein Sozialdienst vernetzt ist. Es wird
immer eine nicht unbeträchtliche Anzahl von Patienten geben, bei denen es nicht
möglich ist, eine valide Information zum Pflegegrad zu erhalten. Hier werden zeitliche
und personelle Ressourcen verpulvert, die an anderer Stelle fehlen, weil der Datenaustausch
einfach nicht geregelt ist. Dabei könnte es so einfach sein!
4. Wie gehe ich mit Fällen um, bei denen die Informationen über die Höhe des Pflegegrades
nicht evaluiert werden können?
Aus unserer Sicht sollte man pragmatisch an die Sache herangehen und nach bestem
Wissen und Gewissen kodieren. Ein Patient gibt beispielsweise einen Pflegegrad
3 an, schränkt jedoch ein, sich nicht so ganz sicher zu sein. In solchen oder
ähnlichen Fällen ist es nicht zweckdienlich, weitere Detektiv- und Validierungsarbeit
zu leisten. Der Pflegegrad sollte dann nach den vorliegenden Erkenntnissen aus Eigen-
und Fremdanamnesen kodiert werden. Liegt man mit seiner Einschätzung
falsch, lässt sich das ggf. im Dialog mit den Kostenträgern klären – die Krankenkasse
wird sich zumindest bei einer zu hohen Einstufung melden. 5
5. Wenn ich keine Informationen habe, der Patient aber augenscheinlich schon seit
längerem schwerst pflegebedürftig ist. Wie kann ich damit umgehen?
Auch hier wäre eine pragmatische Herangehensweise (s.o.) sicherlich naheliegend.
Wie die Kostenträger damit umgehen werden, wenn Kliniken dann komplett daneben
liegen, bleibt abzuwarten. Wird man dies dann als Abrechnungsbetrug werten?
6. Wird es rund um die Kodierung der Pflegegrade auch MDK-Prüfungen geben?
Selbstverständlich wird das so sein. Die Mindestverweildauer von 5 Tagen eröffnet
bestimmt ein ganz neues Prüfungsfeld für Verweildaueranfragen zwischen unterer
und oberer Grenzverweildauer.
7. Gibt es für die Begutachtung nicht auch ein Eilverfahren, nach dem eine Einstufung
schon während des stationären Aufenthaltes erfolgen kann?
Dies ist in § 18 SGB XI Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit geregelt:
„(3) Die Pflegekasse leitet die Anträge zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit unverzüglich
an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder die von der
Pflegekasse beauftragten Gutachter weiter. Dem Antragsteller ist spätestens 25 Arbeitstage
nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse die Entscheidung
der Pflegekasse schriftlich mitzuteilen. Befindet sich der Antragsteller im
Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung und
1. liegen Hinweise vor, dass zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären
Weiterversorgung und Betreuung eine Begutachtung in der Einrichtung erforderlich
ist, oder

ist die Begutachtung dort unverzüglich, spätestens innerhalb einer Woche nach
Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse durchzuführen; die Frist 6
kann durch regionale Vereinbarungen verkürzt werden. Die verkürzte Begutachtungsfrist
gilt auch dann, wenn der Antragsteller sich in einem Hospiz befindet oder
ambulant palliativ versorgt wird. …“
8. Mit wie vielen Patienten mit einem Pflegegrad ist im stationären Sektor überhaupt
zu rechnen?
Auf der Basis der Daten des Statistischen Bundesamtes (DESTATIS) des Jahres 2015
lag der Anteil der Menschen mit einer Pflegestufe an der Gesamtbevölkerung in der
Altersgruppe der mindestens 65-jährigen bei 13,7% und für das Altersspektrum der
mindestens 85-jährigen bei 48,3%. Aufgrund der negativen Risikoselektion bei stationären
Patienten ist im Kliniksektor in den o.g. Altersgruppen sicherlich von signifikant
höheren Quoten auszugehen.
Valide Daten zu den im Krankenhaus zu erwartenden Werten liegen aktuell zwar
nicht vor, jedoch haben unsere Erfahrungen der letzten beiden Jahre gezeigt, dass
bei Patienten der Altersgruppe ≥ 65 Jahre davon ausgegangen werden kann, dass
mindestens 20 – 25% über eine Pflegestufe/ einen Pflegegrad verfügen. Natürlich
variiert dieser Anteil je nach Fachabteilungs- und Leistungsspektrum. Jedoch nivelliert
die Fokussierung auf diese Altersgruppe zumindest schon einmal die „verdünnenden“
Effekte einer Pädiatrie oder Geburtshilfe.
Klinikseitig wird aktuell bereits von Fällen berichtet, wo Pflegegrade zu niedrig angesetzt
wurden, da es nicht möglich war, die exakte Graduierung über Patienten, Angehörige
oder sonstige Informationsquellen in Erfahrung zu bringen. Hier erfolgte dann
jedoch keine Rückmeldung der jeweiligen Kasse, dass man doch noch ein Zusatzentgelt
abrechnen könne.
Dies ist insofern verwunderlich, da einzelne Kostenträger im letzten Jahr bei fehlender
Erlösrelevanz und exakt derselben „Fehlkodierung“ noch ganze Abrechnungsdatensätze
per DTA mit dem Hinweis abgelehnt hatten, der Pflegegrad sei nicht korrekt abgebildet.

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Dieser Umgang mit der Kodierung der Pflegegrade und der Abrechnung der zugehörigen
Zusatzentgelte ist wieder ein schönes Beispiel dafür, wie partnerschaftliche Zusammenarbeit
im DRG-System mitunter „gelebt“ wird.
Hier werden den Kliniken berechtigte Erlöse wider besseren Wissens vorenthalten. Ist
das dann Abrechnungsbetrug?
Als Fazit kann man feststellen, dass es rund um die Kodierung und Abrechnung der
Pflegegrade noch umfassenden Klarstellungsbedarf seitens der Selbstverwaltungspartner
und der G-DRG-Institutionen gibt.
Ein erster, notwendiger Schritt wäre eine DIMDI-FAQ zur Kodierung der Pflegegrade
mit einer verbindlichen Beantwortung der von uns aufgeworfenen Fragestellungen.
Darüber hinaus ist dringend eine Regelung zu treffen, wann und wie die Krankenkassen
zur Mitteilung der Pflegegrade verpflichtet werden können – natürlich unter Beachtung
aller datenschutzrechtlichen Aspekte. (

Kaysers Consilium

).