Das leidige Thema Hauptdiagnose - R oder I....?

  • Hallo zusammen,
    das Thema wurde ähnlich hier schon mal diskutiert (Synkope und Aortenstenose), ich möchte es als neuen \"Fred\" oder Thread nochmals auftun.

    Unsere Pat. kommt auch mit Synkope bei bekannter Aortenstenose mit KÖF < 0,5 cm², die Synkope wird im Bericht als Folge eine Exsikkose bei notwendiger Diuretikatherapie bei Aortenstenose angesehen. Andererseits kann man den Pat nicht geschwind rehydrieren, denn dann droht die Dekompensation.
    Also wird im Arztbrief die schwierige Balance von Exsikkose und Hyperhydratation bei diesem Pat. ausführlich thematisiert.
    Es liegt ausserdem die Aussage des zuständigen Facharztes vor, der die Stenose als ursächlich ansieht.

    Wir haben nun - da Grunderkrankung und auch entsprechend konservativ therapiert - die Aortenstenose als HD genommen.

    Wird 2 mal abgelehnt, da die Ursache der Synkope (soll HD sein) \"multifaktoriell\" sei und deshalb das Symptom die HD sein muß. Als Kompromiss (Kuhhandelmäßig) wird die Exsikkose als HD angeboten.

    Unterschied R55 ca. 1500, Exsikkose ca. 1900, Aortenstenose 3200 EUR.

    Hm, mir scheint doch eher die Zeit zum Handeln, allerdings nicht mit der Kuh vornedran....

    Wie sind da die Meinungen?
    Vielen Dank
    P. Dietz

  • Hallo Herr Dietz,

    was war zuerst da, die Henne oder das Ei?

    Ich bin der Meinung, dass sich die Frage nur durch die rückwirkende Beurteilung des Ressourcenverbrauchs beantworten lässt!

    Die Synkope als HD steht für mich dabei überhaupt nicht zur Debatte! Die geschilderte Synkope sehe ich allerdings nicht als unmittelbare Folge der Aortenstenose, was in der Literatur auch ohne Diuretikatherapie sehr kontrovers diskutiert wird.

    Wenn nun beide Diagnosen \"Exsikkose\" und \"Aortenstenose\" als HD kodierbar wären, ist das KH m.E. berechtigt, die ertragreichere Variante als HD kodieren zu können.

    Aber die Entscheidung wird wohl nur anhand der kompletten Unterlagen beurteilt werden können! Musste denn ev. die medikamentöse Therapie bzgl. der Aortenstenose umgestellt werden oder stand der Ausgleich des Volumenmangels im Vordergrund? Dann sollte die Entscheidung leicht fallen, oder liege ich da komplett daneben?

    Gruß
    Anna Lüse

    [c=sienna][f2][comic][center]Konflikte werden besonders vehement ausgetragen,
    wenn sie einträgliche Folgen versprechen. [/comic][/f2]
    © Martin Gerhard Reisenberger[/center][/c]

  • [quote]
    Original von Anna Lüse:
    Wenn nun beide Diagnosen \"Exsikkose\" und \"Aortenstenose\" als HD kodierbar wären, ist das KH m.E. berechtigt, die ertragreichere Variante als HD kodieren zu können.


    Sie meinen wohl die mit höherem Aufwand verbundene Erkrankung? Dies ist nicht immer die Ertragsreichste!

    Gruß
    Ordu

  • Hallo miteinander,

    es ist sicher medizinisch unstrittig, dass beide Diagnosen eine Synkope auslösen können. Ob sie in ursächlichem Zusammenhang stehen, ist für mich egal, da sowohl Exsikkose als auch Aortenstenose keine Kodes aus Kapitel XVIII sind, die Synkope aber wohl.
    Aufnahme mit Symptom, Ursache ermittelt und bekannt- Exsikkose bei Diuretikatherapie auf Grund der AST, Kausalkette medizinisch korrekt aber kodiertechnisch nicht bis zur Exsikkose relevant. Exsikkose behandelt.
    AST sicher nicht in diesem Aufenthalt?
    Frage der zwei 2 HD: höherer Ressourcenverbrauch zur Behandlung der HD- welcher lag für AST vor?

    Für mich ist der \"Kuhhandel\" zumindest mit den vorliegenden Daten anscheinend DKR-konform.

    Wäre die AST sichere Ursache der Synkope und würde nicht behandlet werden, dann müsste ja das Symptom kodiert werden.

    Mfg

    Uwe Neiser


  • Schönen guten Tag allerseits,

    im Übrigen war nach der Beschreibung nicht die Aortenstenose selbst die Ursache der Synkope, sonderen deren Medikation, die eine Exikose verursacht hat. Dies ist ein Unterschied! Folglich greift die DKR 1917d zur Unerwünschten Nebenwirkung von Arzneimitteln bei Einnahme gemäß Verordnung:

    --> HD: Exikose, wenn man mag mit der Sekundärdiagnose Y57.9!

    Ich wünsche noch einen schönen Tag,

  • Guten Tag,

    Wie immer fällt die Stellungnahme schwer, wenn eine der Varianten deutlich höherwertig ist.

    Symptome sind unspezifisch, und, insofern muß man dem GA teilweise zustimmen, meist mulitfaktoriell. Es ist allerdings höchst wahrscheinlich, dass die zugrundeliegende Krankheit auch für die Synkope in ihrem Fall verantwortlich war.

    Nur: Die Aortenstenose ist operativ oder interventionell zu behandeln, sonst gar nicht. Hat man nun also nur symptomaitsch therapiert, dürfte auch das / eines der Symptom /e die HD sein.

    Mit entscheidend scheint mir auch, dass die Grunderkrkankung für sich genommen nicht zur Aufnahme geführt hätte. Vgl. hierzu auch diese Diskussion um die Tablettenintoxikation

    Ähnliche Diskussionen führen wir aber auch bei z.B. Anämie und Tumorleiden oder J96 und J44.

    Interessant ist , dass Kostenträgerseitig häufig die R-Symptome als HD gefordert werden, dass aber symptomatische Erkrkankungen aus anderen Kapiteln, die in höherwertige DRG führen, nicht selten abgelehnt werden.

    Woran das nur liegt...

    Gruß

    merguet

  • Hallo zusammen,
    eine angeregte Diskussion, vielen Dank...

    Ich gebe zu bedenken:
    Eine KAUSALE Therapie muß ja nicht unbedingt sein, auch eine symptomatische Therapie ist eine Therapie (der Grunderkrankung), sei es, dass die OP vom Arzt oder Pat. abgelehnt wird, sei es, weil die kausale Therapie nicht existent ist oder aber sie aus anderen Gründen nicht infrage kommt.
    Dementsprechend meine ich, dass eine Aortenstenose sehr wohl medikamentös zu behandeln ist - der Einfachheit halber, weil es jeder angucken kann - siehe hier: Aortenstenose bei Wikipedia - immerhin als \"gesichtet\" bezeichnet....
    Insofern stimme ich merguet nicht zu.

    Es wurde mit Diuretika usw. therapiert, die Therapie aufgrund der Aortenstenose neu titriert.
    Die Exsikkose war sicherlich mitverantwortlich für das Umkippen des Pat. - und die war auch sicherlich durch die Diuretika-Therapie mitverursacht. Nun wird aber niemand retrospektiv sagen können, dass die Exsikkose DIE Ursache war - multifaktoriell, wo ich dem Gutachter zustimmen mag.

    Dieses Thema scheint mir nicht wirklich abschliessend geklärt...und die Damen und Herren DKR-Schreiberlinge scheinen es nicht zu hören... :devil:

    Viele Grüße
    P. Dietz

  • hallo P_Dietz, hallo forum

    wir sollten uns an die medizin halten, nicht an frei veränderbare quellen wie wikipedia (! doch s. unten)

    cardiologen*/ internisten schreiben dies:
    Medikamentöse Therapie: Die Obstruktion der Klappe läßt sich konservativ weder beheben noch lindern. Medikamentös lässen sich lediglich ein evt begleitender Bluthochdruck sowie eine Volumenretention bei Herzinsuffizienz behandeln. Dabei ist die Gabe von kurzwirksamen Nitraten (zb Nitrospray, -kapseln) kontraindiziert, da diese zur Vasodilatation auch im venösen Bereich führen und dadurch das Herzzeitvolumen akut so drastisch vermindert werden kann, das es zu Synkopen kommt.

    Ihre Ärzte haben genau das \"titriert\": RR, Volumen-Nicht die AS. (Da muss ja jeder vollblut-cardiochirurg nach den aufwand für die AS fragen, s. post von phlox)

    Leider kann ich tagsüber hier nicht teilnehmen und leider war mydrg über sa/so zu.
    Ich unterstütze im nachhinein die HD von Herrn Schaffert: E86, Y57.9.
    Falls ihr patient aber bei einem belastungs-ekg oder berg- marathon synkopal wurde, dann wäre R55 HD, da die AS bekannt war und nicht behandelt wurde.

    Auch mir wäre es recht, wenn die \"DKR-Schreiberlinge\" noch vor der markteinführung der cardiovasculären anti-aging polypill (sicherlich mit statins) die kdr nachbesserten. Ansonsten wird die grundkrankheit immer HD sein.

    noch zu wiki: ich bin überrascht dies unter AS zu lesen: Medikamente. Eine gesicherte Indikation besteht nicht. Patienten mit Herzinsuff ....erhalten Diuretika. Statine ... noch nicht abschließend bewertet werden.
    sollte da öfter reischauen, zumindest zu beginn.

    * FA Flachskampf Internist 2004;45:1281-1292

    mfg ETgkv

  • Hallo ETgkv,
    Wikipedia ist nicht der Weisheit letzter Schluß, das ist mir auch klar - der Grund war ja auch wie beschrieben die Einfachheit des Zugriffs - und nicht unbedingt die qualitative Bewertung.

    Zur Therapie kann ich nur wiederholen: Warum sollte eine Therapie immer \"kausal\" sein - ein Nitrat oder ein Beta-Blocker werden die KHK auch nicht \"kausal\" therapieren - noch nicht mal der ACVB oder der Stent vermögen dies, wenn man\'s genau nimmt. Und doch ist alldies eine Therapie. Die palliative OP einer Stenose im Gastroinstestinaltrakt im Sinne eines Bypasses wird zur HD ebenfalls das neue entdeckte Karzinom haben. Wie aber sieht es aus, wenn das Karzinom lange bekannt ist, und der Pat. mit Ileus kommt...? Klar, das letzte Beispiel ist nur beschränkt vergleichbar - denn es ist in den DKR klar geregelt, dass das Ca. nur ND ist, wenn es nicht behandelt wird.

    Oder nehmen wir ein anderes Beispiel. Ein Virusinfekt kann häufig nicht kausal behandelt werden, die Atemnot würde nicht die Hauptdiagnose sein.

    Ich sehe durchaus, dass die Aortenstenose nur ein Teil des Problems ist - andererseits steht hier auch die Aussage des behandelnden Kollegen, der die Stenose als \"ursächlich\" ansieht.
    Unbestritten ist sicher, dass alle 3 Diagnose vorlagen - evtl. kann man auf die R55 verzichten.
    ...nach Analyse ...usw. ...hauptsächlich für den Aufenthalt verantwortlich... usw...

    Man würde die Fragen hier nicht stellen/diskutieren, wenn alles klar wäre.

    Gute Nacht
    P. Dietz

  • Schönen guten Tag Herr Dietz,

    völlig unabhängig davon, ob und wie sie die Aortenstenose behandelt haben, ist sie nicht die zugrundeliegende Erkrankung. Die Aortenstenose ist - nach meinem zugegeben chirurgischen und daher etwas einfachen pathophysiologischem Verständnis - Ursache einer Synkope, wenn z. B. bei Belastung aufgrund der Stenose nicht mehr genug Blut transportiert werden kann und daher nicht mehr genug Sauerstoff im Gehirn ankommt.

    Dies ist in Ihrem Fall aber so nicht beschrieben. Daher scheidet die Aortenstenose meines Erachtens von vornherein aus.

    Ihre Ärzte beschreiben die Ursache der Synkope in der Diuretikatherapie, die zu einer Exikose führte. Dies ist zumindest als auslösender Faktor so plausibel, dass ich dies als Veranlassung des stationären Aufenthaltes und somit als HD ansehen würde. Zu kodieren ist diese Situation, bei der es sich um die Folge einer Medikamentenwirkung bei Einnahme gemäß Verordnung handelt, - wie gesagt - entsprechend der DKR 1917d mit der Manifestation der Medikamentenwirkung (= Exikose) und dem Schlüssel Y57.9! als Sekundärdiagnose.

    Ich wünsche noch einen schönen Tag,

    • Offizieller Beitrag

    Guten Morgen,

    wenn es hier um die unerwünschte Nebenwirkung der Diuretikagabe handelt, kann ich auch nur die von Hr. Schaffert erläuterte Kodierung annehmen.

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau