Zusatzentgelt Dialyse und § 275

Eastfries

Guten Morgen ins Forum,

ich habe zu einem Fall Zusatzentgelte für Hämodialyse berechnet.
Die gesetzl. Grundlagen des KHEntgG sind bekannt.

Nun hat die KK durch interne Prüfung festgestellt, dass hier eine Behandlung fortgeführt wird und möchte natürlich nicht erstatten, was ja auch nachvollziehbar ist.

Mein Verständnis des §2 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG beinhaltet, dass ALLE dort angegebenen Kriterien erfüllt sein müssen, damit die Dialyse- Behandlung NICHT zu den KH- Leistungen nach §2 Nr. 2 gehört.

Da dort unter anderem der Zusammenhang zum Grund der KH- Behandlung aufgeführt ist, schlussfolgere ich, dass es dem MDK obliegt, hierzu eine Aussage zu treffen (§275).

Gibt es hierzu komplementäre Meinungen?

Ich möchte betonen, dass es hier lediglich um eine Verständnisfrage geht...

Herzliche Grüße,

stei-di

Hallo Eastfries,

auch nach meinem Verständnis müssen alle Kriterien des §2 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG erfüllt sein, die Kommaaufzählung setze ich mit einem jeweiligen \"und\" gleich. Auch bei der Klärung der HD und dem event. Zusammenhang der Behandlung mit der HD sehe ich den \"medizinischen Sachverstand\" bei Mitarbeitern der KK als eher nicht ausreichend an, eine Prüfung bzw. Entscheidung durch den MDK müsste als Grundlage schon vorliegen.
MfG di-stei

Eastfries

Hallo,

gibt es noch mehr Bestätigung? Leider hängt von diesem Umstand noch etwas anderes ab.

mfG

merguet

Moin,

Ist das denn inhaltlich aussichtsreich? Darauf wird es doch im Zweifel ankommen.

Die harte Tour?

Den Zusammenhang mit dem Grund der KH-Behandlung kann nur der MDK-beurteilen, daher Prüfanzeige erforderlich. Verfristet? Uuups. :i_baeh:

Das klappt allerdings natürlich nur einmal und ist insofern unsinnig, insbesondere dann, wenn noch mehr dran hängt.

Wann ist der Zusammenhang sicher? Wie ist das bei Patienten, die eine KM-Gabe erhalten? Hier besteht sicher ein Zusammenhang.

Gruß

merguet

Eastfries

Hallo merguet,

naja, was heisst aussichtsreich? Es geht halt um die Fristüberschreitung...
Wenn ich ohne stattgehabte MDK- Prüfung (die nun halt ausgeschlossen wäre, da Fall schon Monate her) den Vorgang storniere und neu berechne, würde neue Frist entstehen...

But I do not want this!

mfG

Killmer

Hallo Eastfries!

Sorry, mir fehlen einige Hintergrundinformationen. Hat Ihr Haus eine eigene Dialyse? Dann können sie das ZE gemäß Katalogbestimmungen abrechnen.

Haben Sie keine Dialyse und der Patient war schon vor Aufnahme dialysepflichtig, rechnet der erbringende Arzt / die Dialyseeinrichtung ab.

Nur wenn während des Aufenthaltes eine Dialysepflicht entsteht, können Sie ein ZE abrechnen.

Da ich bisher zwei Häuser, eines mit und eins ohne Dialyse betreut habe. praktizieren wir diese Verfahren schon recht lange. Hierbei ist m. E. auch der § 2 KHGentgG nicht hilfreich.

Mit freundlichem Gruß
Frank Killmer

Eastfries

Hallo Herr Killmer,

was Sie schreiben ist mir bewusst und sicherlich auch \"ein guter Weg\".
Die Dialyse ist eine selbstständige Einrichtung, welche hier angegliedert ist.
Die Berechnung der Zusatzentgelte erfolgte erst, nachdem uns die Dialyse eine Rechnung gestellt hat.
Die KK hätte nun 5 Monate Zeit gehabt, die Rechnung abzuweisen, prüfen zu lassen, etc., was aber nicht erfolgte.
Mein begründetetes Bedenken erschliesst sich daraus, dass die KK nun die ZE´s in Frage stellt, um einen anderen Aspekt prüfen zu können (Information durch eine Sachbearbeiterin der KK).

Vielen Dank für die Beiträge-

merguet

Moin, Herr Richter,

leider sprechen Sie ein bischen in Rätseln. Wenn ich Sie richtig verstehe, ist der Fall doch längst verfristet. Die ZE-Prüung unterliegt doch hier keinem Ausnahmetatbestand. Oder stammt er aus einer Zeit vor dem GKV-WSG? Dann würde ich auf den MDK verweisen. Eine Chance zur Zurückweisung wegen \"zeitnah\" oder so, gibt´s m.E. nicht.

Dies natürlich nur dann, wenn Sie inhaltlich eine Chance haben, da scheint mir aber dünnes Eis zu sein.

Gruß

merguet

Eastfries

Hallo nochmal,

Zitat

Original von merguet:
Moin, Herr Richter,

leider sprechen Sie ein bischen in Rätseln. Wenn ich Sie richtig verstehe, ist der Fall doch längst verfristet. Die ZE-Prüung unterliegt doch hier keinem Ausnahmetatbestand.

Das war, was ich wissen wollte...

Zitat

Dies natürlich nur dann, wenn Sie inhaltlich eine Chance haben, da scheint mir aber dünnes Eis zu sein.

Aber man kann ja mal die Reaktion der KK abwarten, wenn wir mahnen...

Gruß-

Zusatzentgelt Dialyse und § 275

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