geschlossene oder offene Reposition

  • Hallo Forum,


    ich habe eine MDK-Stellungnahme, die uns hier Kopfzerbrechen bereitet:


    Hier zuerst der Op-Bericht:


    Pat. in Rückenlagerung. Das linke Bein wird in der Beinschale ausgelagert, das rechte Bein im Extensionsschuh eingespannt. Nun unter BV-Kontrolle Reposition der per- und subtrochantären Oberschenkelfraktur. Mit Zug lässt sich die Fraktur, die l in den Schaft hineinverläuft, sehr schön wieder einstellen. Nun zunächst lateral unterhalb der Trochanterregion über eine Strecke von 10 cm Hautschnitt durch Präparieren durch die Fascie und weiteres Präparieren transmuskulär bis zum Femurschaft. Darstellung der Frakturzone und Setzen von insgesamt 3 Cerclagen mit 1,5 Draht, so dass die Fraktur, die spiral nach distal ausläuft, schön gestellt ist sowie der proximale Draht etwas oberhalb der Minorgegend und somit auch das Kopffragment schön zur Schaftsituation gestellt wird. Nun Einbringen des Gamma-Nagels zuvor ausgemessen 130 Grad, 200 mm und 11 mm Durchmesser. Dazu in der Glutealregion Hautinzision und Vorpräparieren auf die Trochanterspitze. Eingehen mit dem Spickdraht , Überbohren des Spickdrahtes. Eingehen mit dem Originalnagel, es zeigt sich nun, dass der Markkanal zu schmal für den 11 mm Originalnagel ist, somit Aufbohren, stufenweise beginnend bei 8 und endend bei 12,5. Nun wiederum Einbringen des Gamma-T3 Originalnagels, der nun eine schöne Lage im Schenkelhals sowie im Schaft findet. Nach Ausmessen der optimalen Lage Setzen der Schenkelhalsschraube über den vorhandenen lateralen Zugang. Die Messung ergibt 100 mm, Einbringen der Schenkelhalsschraube, Kompression. Setzen der Arretierungsschraube mit endgradig 90 Grad Zurückdrehen, Setzen der Endkappe. Nun werden die zwei Verriegelungsschrauben distal über das Zielgerät eingebracht hier jeweils zwei 30 mm Schrauben.


    Von unseren Ärzten wurde hier eine geschlossene Reposition mit Gammanagel und eine offene Reposition mittels Cerclagen kodiert. Ich hatte damals lange überlegt ob die Kodierung korrekt sei und beim Operateur nachgefragt. seine Antwort lautete, dass dann ebenfalls nur eine offene Reposition mittels Verriegelungsnagel Sinn machen würde.
    Ich hatte mich dann dagegen entschieden und die Kodierung so belassen.


    Nun kan das MDK-Gutachten und der MDK meint, dass nur von einer geschlossenen Reposition im Op-Bericht berichtet wird und somit der Kode für die offene Repsoition gelöscht werden würde.


    Also wir sind hier der Meinung, dass es so ja nun nicht gehen kann. Man kann ja schließlich nicht die Cerclagen unter den Tisch fallen lassen!!! Die Frage ist nur, ob hier nicht auch eine geschlossene Reposition mittels Cerclagen kodiert werden muss. Im Op-Bericht wird ja beschrieben, dass unter BV-Kontrolle reponiert wurde und anschließend über 10 cm Hautschnitt die Cerclagen bis zum Femurschaft angebracht wurden.


    Wie ist nun Ihre Meinung hierzu??


    Ich bedanke mich schonmal für Ihre Unterstützung und hoffe auf zahlreiche Meinungen!!

    Viele Grüsse aus Hannover


    Simone F
    :sonne:

  • Schönen guten Tag Simone,


    die Reposition erfolgte geschlossen durch den Extensionstisch. Die Cerclage und auch der Gammanagel ist die Osteosynthese.


    Eine offene Reposition erfolgt unter Bildwandlerkontrolle mit entsprechenden Instumenten (Repositionszangen). Das einfache Heranziehen eines abgesprengten Fragmentes durch die Cerclage ist m. E. nicht als Reposition zu werten. Allerdings sind die Übergänge natürlich fließend, aber dann sollte der OP-Bericht hier auch den entsprechenen Aufwand darstellen.


    Ich wünsche noch einen schönen Tag,

  • Hallo Simone,


    Zitat


    Original von Simone F:
    ...weiteres Präparieren transmuskulär bis zum Femurschaft. Darstellung der Frakturzone und Setzen von insgesamt 3 Cerclagen mit 1,5 Draht, so dass die Fraktur, die spiral nach distal ausläuft, schön gestellt ist...



    Hier handelt es sich eindeutig um die offene Reposition einer Fraktur, weil der Finger des Operateurs direkt an der Fraktur war. Bei einer geschlossenen Reposition werden die Fragmente \"aus der Ferne\" (z.B. mittels Hebelwirkung) in die richtige Stellung gebracht. Übrigens benötigt man den Bildwandler bei einer offenen Reposition nicht immer/unbedingt.



    MfG

    Mit freundlichen Grüßen

    Dr. med. Roland Balling

    Chirurg
    Medizincontroller
    "Ärztliches Qualitätsmanagement"
    Chirurgische Klinik, 82229 Seefeld

  • Hallo Simone,


    5-792.9g :d_zwinker:



    Zitat


    Original von R. Schaffert:
    Die Cerclage und auch der Gammanagel ist die Osteosynthese.


    Damit ist doch schon einmal klar, dass das Osteosyntheseverfahren \'Materialkombination\' ist.


    Die Reposition erfolgte offen !! Die Fraktur wurde freigelegt und offen u. direkt mit Drahtcerclagen versorgt. Das vorher bereits durch den Extensionstisch reponiert wurde, tut nichts zur Sache. Die meisten \'offen reponierten\' Fakturen werden zuvor geschlossen vorreponiert. Die entgültige Versorgung, die immer noch mit Nachreposition verbunden ist (eben z.B. Heranziehen eines Fragments) erfolgte offen.


    Das Vorgehen unterschied sich hier ja auch deutlich von der normalen Gamma-Nagel-Versorgung, bei der die Reposition wirklich geschlossen erfolgt. Dann gibt es keinen Schnitt und Freilegung im Frakturbereich.

    Viele Grüße aus Melle
    Dr. Th. Wagner 8)
    Facharzt für Chirurgie
    Leiter Medizincontrolling
    christl. Klinikum Melle

  • Schönen guten Tag allerseits,


    Zitat


    Original von RolandBalling:
    Hier handelt es sich eindeutig um die offene Reposition einer Fraktur, weil der Finger des Operateurs direkt an der Fraktur war.


    Zitat


    Original von Th. Wagner:
    Dann gibt es keinen Schnitt und Freilegung im Frakturbereich.


    OK, ich bin überzeugt und schließe mich jetzt der Ansicht an, dass es sich aufgrund der Freilegung der Fraktur um eine offene Reposition handelt.


    Ich wünsche noch einen schönen Tag,

  • Hallo an alle,



    und vielen Dank für Ihre Meinungen.
    @ Herrn Dr. Wagner: Aber es lag hier doch eine per- und subtrochantäre OS-Fraktur vor und beide Frakturen wurdn doch versorgt, oder? Die pertrochantäre OS-Fraktur mit dem Nagel und die subtrochantäre mit den Cerclagen, oder sehe ich das falsch. Da kann ich doch kein Materialkombination kodieren, oder??? :a_augenruppel:


    Ansonsten bin ich trotzdem nicht schlauer ob offen oder geschlossen reponiert....wie ich ersehe haben selbst Chirurgen unterschiedliche Ansichten. Vielleicht gibt es noch weitere Meinungen und Erfahrungen???!!!


    Ich bin gespannt!! :)

    Viele Grüsse aus Hannover


    Simone F
    :sonne:

  • Guten Morgen liebe Forumsteilnehmer,


    ein interessanter, lehrreicher, aber eher seltener Fall!


    Zunächst möchte ich mich Kollegen Balling anschließen: wenn die Fraktur freigelegt wurde, muß es sich um eine offene Reposition handeln (wenn die Freilegung nicht einfach just-for-fun war). Es wird von einer per- und subtrochantären Spiralfraktur gesprochen - mit der Cerclage wurde also nicht nur ein paar Knochenbrösel adaptiert.


    Herrn Wagner möchte ich aber widersprechen. Ausschlaggebend ist dabei für mich folgendes:
    Laut OP-Bericht erfolgte das Legen der Cerclagen zunächst über einen gesonderten größeren Zugang, der allerdings später für Schenkelhalsschraube mitbenutzt wurde. Meines Erachtens beschreibt daher die Kodierung von 2 Osteosynthesen und nicht die Materialkombination den Ablauf am besten.

    [f2]Mit freundlichen Grüßen


    Dr. M. Finke
    Oberarzt der Chirurg. Abteilung :i_ritter:
    Rotkreuzklinik Lindenberg[/f2]

  • Hallo Simone,

    Zitat


    Original von Simone F:
    Aber es lag hier doch eine per- und subtrochantäre OS-Fraktur vor und beide Frakturen wurdn doch versorgt, oder?


    Bei einer per- und subtrochantären Fraktur handelt es sich normalerweise um eine Fraktur, die eben von pertrochantär bis subtrochantär reicht.
    Was wurde denn für eine Diagnose codiert???
    Wenn aber nun nur eine Fraktur vorlag, können hier nicht 2 unterschiedliche Frakturen mit unterschiedlichen Verfahren codiert werden.

    Viele Grüße aus Melle
    Dr. Th. Wagner 8)
    Facharzt für Chirurgie
    Leiter Medizincontrolling
    christl. Klinikum Melle

  • Hallo,


    es wurden beide Diagnosen kodiert, per- und subtrochantäre Fraktur!!
    Trotzdem nochmal zu meiner ursprünglichen Frage.
    Wurde denn mittels Gamma-Nagel ebenfalls offen chirurgisch reponiert?
    In anderen Fällen, die hier operiert werden, wird immer ein ca 6 cm großer Hautschnitt gesetzt, dann per Bildwandlerkontrolle reponiert, der Führungstab eingebrcht und schließlich der Gammanagel gesetzt. Dafür kodieren die Ärzte jedoch eine geschlossene Reposition.


    In meinem o.g. Beispiel wird doch auch beschrieben, dass nach Versorgung mittels Cerclagen nachfolgend im Bereich des Gluteus ein neuer Hautschnitt....angelegt wurde über den dann der Gammnagel implantiert wurde.


    War es hier dennoch eine offene Reposition?? :a_augenruppel:

    Viele Grüsse aus Hannover


    Simone F
    :sonne:

  • Hallo zusammen,


    die Frage ist in ähnlicher Weise schon hier
    http://mydrg.de.dedi694.your-s…t=zwei%20osteosynthesen#9 diskutiert worden.


    Der Großmeister/Selter:

    Zitat

    wenn (mindestens) 2 unterschiedliche Zugänge zur Versorgung einer Fraktur mit mehreren Osteosynthesen nötig sind, sind auch mehrere Kodes zu nennen. Dies hatte ich schon in der Vergangenheit mit dem DIMDI besprochen.


    also: 2x offene Reposition und Osteosynthese einer Fraktur

    [f2]Mit freundlichen Grüßen


    Dr. M. Finke
    Oberarzt der Chirurg. Abteilung :i_ritter:
    Rotkreuzklinik Lindenberg[/f2]

  • Hallo an alle,


    wenn man sich auf den Standpunkt stellt, es lagen 2 verschiedene Frakturen vor, eine pertrochantäre, die durch einen Nagel versorgt wurde und eine subtrochantäre, die durch die Cerclagen versorgt wurde, dann muss man 2x offene reposition + 2x Osteosynthese codieren.


    Aber: :erschreck:


    1.)Eine subtrochantäre Femurfraktur wird nicht nur mittels Cerclagen versorgt. Hier macht nur die Kombination Nagel + Cerclagen Sinn.


    2.)Wenn ich den Op-Bericht lese, finde ich immer nur \'die Fraktur,... die von ... bis reicht\'. Auch der Operateur unterscheidet in seinem Bericht nicht die beiden Frakturen.


    3.) Dass hier für das Einbringen des Nagels eine zusätzliche Inzision außerhalb erforderlich ist, rechtfertigt meiner Ansicht nach trotzdem nicht die zusätzliche Codierung. Die Verriegelungsschrauben, die ja ebenfalls zur Gesamtosteosynthese gehören und durch getrennte Inzisionen eingebracht werden, möchte ja auch keiner zusätzlich codieren.


    Also ich kann hier den Gedankengang des MDK-Gutachters nachvollziehen (kommt selten genug vor), der einen OPS streicht. (Warum er allerdings die offene Reposition streicht ist natürlich rätselhaft).


    In finde weiterhin: komplexe Fraktur mit komplexer Versorgung (eben Materialkombination)

    Viele Grüße aus Melle
    Dr. Th. Wagner 8)
    Facharzt für Chirurgie
    Leiter Medizincontrolling
    christl. Klinikum Melle