Diagnosen für den morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich

Hallo Herr Balling

sehr interessante Information. Was aber machen, wenn sich die Ärzte nicht festlegen und meist nur mit Verdachtsdiagnosen oder ungenauen Diagnosen den Patienten entlassen. Wir als alleinige Kodierer (ohne Medizinstudium) können dann meist gar nicht spezifischer kodieren. Selbst bei Nachfragen an die behandelnden Ärzte kommt oft nur ein Achselzucken und keine genauere Bezeichnung für festgestellte Krankheiten.Somit können die KK´s oft nur unspezifische oder nicht gesicherte Diagnosen \"erhalten\".

Wäre persönlich natürlich mit meiner Arbeit als Kodierer zufriedener, wenn ich gedetailierter kodieren könnte und die KK´s somit präzisere Abrechnungsdiagnosen erhalten.

Viele Grüße. Medicus

Schönen guten Tag allerseits,

ich beschäftige mich gerade mit dem morbi-RSA und bereite darüber auch einen kleinen Vortrag vor, den ich anschließend gerne auch hier zur Verfügung stellen kann.

Zunächst einmal so viel: Der Mobi-RSA ist eine komplexe Berechnung in die viele Faktoren eingehen. Unter anderem auch ambulante Diagnosen, aber nur wenn sie gesichert sind und zum Teil auch nur, wenn sie häufiger gemeldet werden oder mit Arzneimitteln in Verbindung stehen.

Jetzt aber kommt das wirklich interessante: Stationäre Diagnosen fließen auf jeden Fall in den Morbi-RSA ein und zwar gibt es dazu eine umfangreiche Liste mit den entsprechenden ICDs, die 80 Diagnosegruppen (mit jeweils einer ganzen Reihe von ICDs) abdecken. Nach einer recht komplexe Berechnung ergibt sich daraus ein Faktor für den betroffenen Versicherten, der für die Krankenkasse mehr Geld aus dem Fond bedeutet.

Im Einzelfall kann das bedeuten, dass die Krankenkasse Interesse an der Verschlüsselung bestimmter Diagnosen hat. Natürlich nicht immer und natürlich insbesondere dann nicht, wenn die zusätzlichen Kosten dadurch die zusätzlichen Beitragsgelder übersteigen oder der Versicherte bereits durch die ambulanten Diagnosen oder andere Kriterien ausreichend aufgewertet ist.

Dennoch halte ich zukünftig Schreiben der Krankenkasse wie: \"In einem Voraufenthalt wurde bei dem Patienten XY ein Diabetes verschlüsselt. Bitte Prüfen Sie, ob der Diabetes nicht auch in diesem Aufenthalt vorgelegen hat und geben Sie den entsprechenden ICD an...\" nicht für unrealistisch, insbesondere wenn der fragliche Schlüssel nichts an der DRG ändert.

Andererseits sind wir im Krankenhaus ja Verschlüsselungsexperten. Vielleicht können wir einzelnen Kassen ja anbieten, zukünftig insbesondere auf die RSA Diagnosen zu achten oder sie in diesem Bereich zu beraten.

Soweit erst mal meine vorläufige Einschätzung. Wie gesagt, ich bin noch am Recherchieren und muss die Sache auch mal beispielhaft durchrechnen. So etwa am 15.11. werde ich mich dann dazu noch einmal melden.

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

Guten Abend Herr Schaffert,

bin schon sehr gespannt auf Ihre Recherchen.Wo findet man die Liste mit den entsprechenden ICD´s ?
Das heißt also, je schwerkranker die Versicherten, desto mehr Geld für die entsprechende Kasse?!

Schönen Abend noch. Medicus

Schönen guten Tag allerseits,

Zitat

Original von ERembs:
Den Risikostrukturausgleich (RSA) verstehen laut Horst Seehofer drei Menschen in Deutschland, und er gehöre nicht dazu.

...und ich werde mich bemühen, der vierte zu sein...

Im Ernst: Nach meiner Einschätzung wird es in diesem Bereich im nächsten Jahr eine Nachfrage nach Kompetenz geben. Ich bin zwar eindeutig dem Krankenhaus verbunden und möchte nicht für eine Krankenkasse arbeiten, aber hier gibt es mögicherweise gleichgerichtete Interessen auf die man die Krankenkassen auch durchaus aufmerksam machen kann. Wenn es dadurch dann beispielsweise weniger MDK-Prüfungen gibt, soll es mir Recht sein.

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

Guten Tag,
es soll sogar Überlegungen bei den KK geben, die zum Teil recht unspezifischen Diagnosen aus dem niedergelassenen Bereich durch die Spezialisten im KH verifizieren zu lassen. D.h. die KK drängen auf K-Behandlung zwecks Diagnosestellung.
Mir ist ein Fall bekannt, bei dem eine KK Widerspruch gegen das MDK-Gutachten eingelegt hat und eine andere Kodierung gefordert hat mit der Folge eines höheren RGs. DDie Motivation der KK war bis jetzt unklar, aber nun ....

Hallo,

laut Ärzeblatt vom 25.8.08 wird es eine \"Jagd auf kranke bzw. chronisch kranke Versicherte\" geben, deren Erkrankungen vom Morbi-RSA abgedeckt werden! Womöglich werden die Kassen kein Intresse mehr an teuren Präventionsprogrammen haben und wahrscheinlich dafür auch kein Geld.
Also: Es lohnt sich, chronisch krank zu werden!

Gruß
Ordu

Guten Morgen,

die Krankenkasse, die zum jetzigen Zeitpunkt eine Änderung der Kodierung mit der Folge eines höheren Relativgewichtes (RG) fordert, hat möglicherweise den Morbi-RSA in seinen vielfältigen Wirkungsweisen noch nicht ganz verstanden.

Die Zuweisungen bzw. Augsleichssätze nach den \"hierarchisierten Morbiditätsgruppen (HMG)\" werden erst Mitte November 2008 vom Bundesversicherungsamt veröffentlicht und erst dann kann möglicherweise und prinzipiell beurteilt werden, ob eine Zuweisung höher ist als die Differenz aufgrund eines höheren RG.

Es gibt jedoch eine ganze Reihe von Nebenbedingungen, die für die Zuweisung bzw. das Wirksamwerden des Ausgleichssatzes eine Rolle spielen und die bei solchen \"Spielchen\" zu beachten sind. Ob es daher für die Krankenkassen wirklich ratsam ist, nunmehr die Krankenhäuser auf Höhergruppierungen zu drängen, wage ich zu bezweifeln.

Gruß

Der Systemlernende

Hallo,

ich habe bisher leide keine Liste dieser ominösen Diagnosen finden können, die das BVA am 13. Mai bekanntgegeben haben soll. Wer weiß weiter?

V. Blaschke

Hier [url=http://www.bundesversicherungsamt.de/nn_1046668/DE/Risikostrukturausgleich/Weiterentwicklung_20RSA/Festlegungen__Klassifikationsmodell,templateId=raw,property=publicationFile.zip/Festlegungen_Klassifikationsmodell.zip]ist die ZIP-Datei[/url] mit Algorithmus und allen Anhängen zum Morbi-RSA

Wer sich für die Strategie der Kostenträger interessiert und auf XING registriert ist, der sollte in diesem Beitrag weiterlesen ... in diesem Zuge lade ich Interessierte ein, die bei XING registriert sind, diesem spannenden Board über GKV/PKV beizutreten - man lernt Einiges.

Schöne Grüße
Markus Stein