BG-Abrechnung

Hallo Hr. Seyer,

mit den BG´s verhält es sich anders als mit den gesetzlichen Kostenträgern. Soweit mir bekannt ist - und bei läuft es genauso - darf die BG erstmal prüfen und dann die Rg bezahlen ( wie die Privaten Versicherungen).. Werden bei Ihnen die D-Berichte erstellt? Danach kann die BG nämlich auch schon prüfen und ggf melden, falls sie nicht dafür zuständig ist, bevor die Rechnung geschrieben wird.

Vielleicht kennt aber jemand ein anderes Verfahren? würde mich auch interessieren.

Viele Grüße

Lorelei

:sonne:

Hallo Herr Seyer,

es wäre hilfreich zu erfahren, um welche Art BG-Fälle es geht?

Bei uns werden BG-Fälle grundsätzlich ambulant behandelt. Sollte während eines stationären Aufenthaltes ein (Arbeits-)Unfall erfolgen, so wird auch dieser ambulant geführt.
Nichtsdestotrotz wurde seitens der BG seit letztem Jahr der elektronische Versand der BG-Dokumente eingeführt. D-Berichte und Rechnungen werden also in den meisten Fällen eben auch elektronisch versandt. Dieser Weg ist eine Einbahnstraße. Die BG kann hier keine Rechnung zurück senden oder Kostenübernahmen (gibt es die hierfür überhaupt?) nicht erteilen. Hier wäre dann die telefonische oder schriftliche Klärung nötig.
Wie dem auch sei, die Prüfung der Kostenübernahme durch die BG sollte anhand des D-Arzt-Berichtes erfolgen. Die Ablehnung der Rechnung in diesem Zusammenhang klingt legitim. Vielleicht kann man mit den einzelnen BG\'s klären, ob die Rechnung entweder durch einen selbst zu einem späteren Zeitpunkt versandt werden kann oder ob die Abweisung der Rechnung eben erst nach Überprüfung erfolgen kann, so daß der damit verbundene Aufwand auf beiden Seiten so gering wie möglich gehalten wird.

Gruß Silke

Schönen guten Tag allerseits,

Zitat

Original von Milliways:
Bei uns werden BG-Fälle grundsätzlich ambulant behandelt.

Das kann ja so nun nicht sein, oder mit wem rechnen Sie Arbeitsunfälle mit notwendiger stationärer Behandlung ab?

Allerdings ist die Voraussetzung eine BG-lichen Behandlung der D-Bericht. Darin stellt der D-Arzt bereits fest:

• ob überhaupt ein Arbeitsunfall vorliegt oder es zweifel daran gibt (z. B. bei \"eigenwirtschaftlichen Tätigkeit\" wenn der Unfall beim privaten Einkauf auf dem Weg zur Arbeit passiert ist)
• ob eine \"besondere Heilbehandlung\" durch den D-Arzt erforderlich ist oder die weiterbehandlung auch durch einen anderen Arzt erfolgen kann (\"allgemeine Heilbehandlung\")
• und natürlich ob eine stationäre Behandlung erfolgen muss (dies ist immer eine \"besondere Heilbehandlung\"

Unabhängig von der Einschätzung des D-Arztes kann die BG von sich aus das Vorliegen eines Arbeitsunfalles anzweifeln. Die BG muss natürlich nur dann zahlen, wenn sie leistungspflichtig ist und auch nur medizinisch erforderliche Leistungen und \"korrekte\" Rechnungen. Daher hat sie selbstverständlich auch das Recht, diese Voraussetzungen zu prüfen. Wenn die BG die Leistungspflicht ablehnt, dann ist auf jeden Fall erst einmal die Krankenkasse dran, denn als Leistungserbringer kann man gegen die Entscheidung der BG (bezüglich der Leistungspflicht! ) nicht vorgehen. Eventuelle Streitigkeiten müssen die Kassen dann im Innenverhältnis klären.

Anders sieht es aus, wenn die BG zwar die Leistungspflicht anerkennt, nicht aber die Höhe der Rechnung. In diesem Fall kann man sich dann mit dem Sachbearbeiter auseinandersetzen und versuchen, die Notwendigkeit der Dauer oder die korrekte Kodierung nachzuweisen. Da der Behandelnde D-Arzt gegenüber der BG sowieso bezüglich der Behandlung Auskunfspflichtig ist, braucht man sich um die Schweigepflicht weniger Gedanken zu machen (Problematisch wird es allerdings bei sensiblen Diagnosen wie Alkoholabuses o. ä., wenn diese nicht unmittelbar mit dem Unfall in Zusammenhang stehen). Wenn sich der Sachbearbeiter nicht überzeugen lässt, bleibt einem eigentlich nur noch der juristische Weg.

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

Noch einmal schönen guten Tag,

um auch noch auf die ursprüngliche Fragestellung zurückzukommen: Hier scheint mir ein Problem bei den Prozessen im Krankenhaus vorzuliegen. Für die BG ist die zwingende Voraussetzung für das Vorliegen der Leistungspflicht der D-Bericht und bei stationärer Behandlung ggf. auch der Zwischenbericht, der bei Wechsel des Heilverfahrens (sprich: Entlassung) erstellt werden muss (i. d. R. = Entlassungsbrief). Liegt der D-Bericht (noch) nicht vor, kann die BG mit der Rechnung auch nichts anfangen.

Eine Andere Möglichkeit für die Probleme könnte sein, dass zu großzügig von einem Arbeitsunfall ausgegangen wird und daher zu häufig mit der BG abgerechnet wird, obwohl diese letztendlich nicht leistungspflichtig ist. Vielleicht können Sie, Herr Seyer, mal einen abgelehnten Fall schildern?
Nicht jedes Ereignis ist ein Unfall im Sinne der BG und auch nicht alles, was bei der Arbeit oder auf dem Weg zur Arbeit passiert, ist ein Arbeitsunfall.

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

Guten Morgen,

wer ihn sich noch nicht durchgelesen hat,

hier

der Link zum \"Vertrag Ärzte/ Unfallversicherungsträger\".

Dort sind jegliche Voraussetzungen und Fristen zur Übermittlung, zur Anwendbarkeit und zur Vergütung vorgegeben.

• Anwendung von BPflV und KHEntgG
• Berichtübermittlung innerhalb von 3 bzw. 8 Tagen nach Anf.
• Erstattungspflicht innerhalb von 4 Wochen (regelhaft)

mfG

Hallo,

sofern die KK im Vorfeld bereits eine Kostenzusage gegeben hat, wäre sie auch der \"erstangegangene\" Leistungsträger und somit im Rahmen der Leistungspflicht. Dabei bleibt es der KK im Nachgang unbenommen, einen Erstattungsanspruch an die BG nach § 102 ff. SGB V zu stellen.

Hallo Forum, hallo rhodolith,

mit dem \"erstangegangenen Leistungsträger\" meinen Sie wohl als Rechtsgrundlage den § 43 SGB I.

Die Verpflichtung zur Vorleistung auf Grund gesetzlicher Vorschriften setzt einen Kompetenzkonflikt zwischen mehreren Leistungsträger voraus. Streitig kann die Zuständigkeit deshalb nur sein, wenn die begehrte Sozialleistung bei den in Betracht kommenden Leistungsträgern dem Grunde nach überhaupt zur Verfügung steht und somit einen Erstattungsanspruch im Rahmen des § 102 SGB X auslösen würde.

Stationäre KH-Behandlung wird sowohl nach den Vorschriften des SGB (KK) als auch nach den Vorschriften der Unfallversicherungsträger (hier BG) erbracht.

Eine Streitigkeit besteht somit nicht. Demnach kann die von Ihnen genannte Vorschrift des § 43 SGB I (\"zuerst angegangener Leistungsträger) hier explizit nicht angewendet werden und das ist auch gut so. Ansonsten könnte man dann die Rechnungen bei zweifelhaften Kostenträger immer dahin \"deligieren\" wo der geringste \"Widerstand\" besteht und die z. B. \"erst auserwählte\" KK kann sich ja dann damit \"rumärgern\"...

P. S. mit der Angabe Ihrer Rechtsquelle § 102 ff SGB V meinten Sie wohl § 102 ff SGB X?

mfG
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