Ambulante OP innerhalb oGVD nicht abrechenbar ?

  • Hallo Forum,


    folgende Konstellation habe ich durch die Suchfunktion noch nicht finden können - vielleicht hat das Forum weitere Ideen:


    Pat. wird wg. neuem Tumor bei bek. Adenocarcinom stationär zum Staging aufgenommen, bleibt über Nacht und geht am Folgetag. MDK-Überprüfung bestätigt die stationäre Notwendigkeit!
    Bei Entlassung bereits wird für fünf Tage später der ambulante Port-Implantation im Hause vereinbart. Obere GVD ist hier neun Tage (G60B).


    Nun weigert sich die KK jedoch, die ambulante OP zu bezahlen, da diese ja innerhalb der oGVD läge und somit als poststationäre Behandlung zur Fallpauschale gehöre. Das Dazukodieren der Portimplantation bringt ja bekanntlich keine Veränderung der DRG.
    Auch die Veränderung der Verweildauer mit Erhöhung um einen Tag (zur Portimplantation!) wird nicht akzeptiert.


    Hat jemand Ideen???


    Gruß

    T. Flöser

  • Hallo Herr Flöser,


    ja, die KK vertreten diese Rechtsauffassung, das der amb. Aufenhalt in Ihrem Fall zur Fallpauschale zugehörig ist, was ich als KK-Mitarbeiter (bei nachgewiesenem med. Zusammenhang) auch nachvollziehen kann. Zugegeben: Wenn Sie einen KK-Mitarbeiter fragen wo diese Fallkonstellation beschrieben ist (z. B. SGB, FPV, DKR ...) wird man Ihnen einen Antwort schuldig bleiben, weils eben nirgendwo exakt niedergeschrieben ist.


    Falls der Sachverhalt d. den MDK zur Prüfung kommt, werden Sie damit rechnen müssen das man die Frage stellt, warum die Portanlage nicht gleich im vorhergehenden stationären Aufenthalt erfolgt ist. Hinzu kommt, das man ja bereits bei Entlassung von der Notw. der Portanlage wusste und einen Termin vereinbarte.


    Haben Sie der Kasse schon mal den \"Deal\" einer vorstationären Abrechnung der ambulanten OP angeboten?


    mfG
    Einsparungsprinz

  • Hallo Einsparungs-Prinz,


    danke für die Antwort! Diesen Deal habe ich bisher noch nicht angeboten, vermute aber auf Grund meiner Erfahrungen mit dieser Kasse, dass hier kein Entgegenkommen zu erwarten ist ...


    Rein medizinisch stimme ich natürlich in jeder Hinsicht zu:
    Rezidiv erkannt, Staging durchgeführt, da hätte man den Eingriff auch gleich machen können!


    mfg

    T. Flöser

  • Hallo,


    wiewohl das medizinisch zusammenhängen mag:


    Der Patient wurde medizinisch notwendig stationär zum Staging aufgenommen. Mit Abschluss des Stagings bestand offenbar keine akutstationäre Behahndlungsnotwendigkeit mehr (§39 SGB V), so dass der Patient zu entlassen war. Ihn (zur Portanlage) länger stationär zu behandeln wäre also entspr. §39 SGB V gar nicht zulässig gewesen. Zumal mal den Port auch erst nach Aufklärung hätte anlegen können, vermutlich also nicht mehr am Entlassungstag.


    §115a SGB V lautet: \"Ein KH kann (Anmerkung:kann, nicht soll oder muss o.ä.) ... behandeln, um den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen (nachstationäre Behandlung)\". Eine Portanlage dient zwar der Behandlung der BNB, m.E. aber nicht der Sicherung des Behandlungserfolges des Stagings. Oder?


    Hier bleibt es also trotz inhaltlichen Zusammenhangs bei getrennten Abrechnungen. Auch Einsparungsprinz sieht hier ja keine \"echte\" rechtliche Grundlage für das Ansinnen der KK und schlägt einen \"deal\" vor.


    Viel Erfolg und viele Grüße, J.Helling


    PS: Und die oGVD und nachstationär haben schon einmal gar nichts miteinander zu tun... Das war einmal ein Ansinnen mancher KVen, die meinten, alles in der OGVd sei durch das KH zu bezahlen. Dazu gibt es inzwischen entspr. Schreiben des BMG und BVA, sollten über die Suchfunktion zu finden sein. Die könnte man hier ggf. zur Argumentationsunterstützung hinzuziehen.

  • Zitat


    Original von JanH:
    PS: Und die oGVD und nachstationär haben schon einmal gar nichts miteinander zu tun...


    ...das ist so nicht korrekt: Falls die Summe der Behandlungstage (vorstationär, stationär und nachstationär) die oGVD der zur Abrechnung kommenden DRG nicht erreicht, kann die nachstationäre Behandlung nicht zusätzlich vergütet werden. Diese Regelung gibt es bereits seit Einführung des DRG-Abrechnungssystems und wird von allen den mir bekannten Krankenhäusern akzeptiert.


    Viele Grüße

  • Hallo Fallmanager67,


    in Ihrer beschriebenen Fallkonstellation mit darauffolgendem nachstationären Aufenthalt innerhalb der OGVD trifft die Ihnen bekannte Regelung zu (vgl. § 8 Abs. 2 Nr. 4 KHEntgG) und ist somit bindend.


    Wie verhält es sich aber (wie am Anfang der Diskussion beschrieben) bei dem Sachverhalt wo eine ambulante OP nachfolgend innerhalb der OGVD durchgeführt wird. Von den KK wird hier (meines Wissens) parallel wie bei nachstationären Aufenthalten verfahren. Allerdings finde ich hierzu keine zutreffende Regelung (im Gegensatz zu nachstationären Aufenthalten gem. § 8 Abs. 2 Nr. 4 KHEntgG). Dementsprechend \"schwierig\" wird sich eine Ablehnung dieser ambulanten OP gegenüber dem Leistungserbringer gestalten. Bitte berichtigen Sie mich falls ich hier \"falsch\" liege!


    mfG
    Einsparungsprinz

  • Hallo Fallmanager,


    da haben Sie Recht und ich mich zu pauschal ausgedrueckt. Mir ging es darum, das Ansinnen mancher KVen, dass alles, was innerhalb der OGvD geschieht, nachstationaer sei, zurueckzuweisen.
    Und ich gebe zu, die nachstationaer gesondert abrechenbaren Tage nach den von Ihnen beschriebenen Bedingungen sind zumindest bei uns sehr selten.


    Viele Gruesse, J.Helling

  • Und wenn man eine Maßnahme wie z. B. eine Portanlage während der stat. Behandlung durchführt und deswegen die OGVD überschritten wurde, dann heisst es natürlich seitens KK oder MDK: Ach, das hätte man ja auch ambulant machen können...... Drehen und Wenden, wie es halt am besten passt!


    Gruß
    Ordu

  • Hallo Ordu Dr.,


    gewiss, die von Ihnen beschriebene Taktik wird praktiziert, doch Gott sei Dank nicht von allen KK-Mitarbeitern. Es gibt auch noch solche, welche mit dem erforderlichen Respekt sowie bestem Wissen und Gewissen gegenüber dem Leistungserbringer auftreten und dies erkennt man an der Rarrität das anstatt Hiebe und Tritte auch mal (wenn auch nur sehr spärlich) ein anerkennendes Lob vom Leistungserbringer ausgesprochen wird.


    mfG
    Einsparungsprinz