Vertebro- versus Kyphoplastie

  • Hallo Herr Selter,


    mal kurz zusammengefasst:


    Die perkutane Vertebroplastie (PV) ist ein minimal-invasives medizinisches Verfahren zur Behandlung von
    Wirbelkörperfrakturen durch Aussteifung des geborstenen Wirbelkörpers mit Knochenzement. 1984 wurde die Vertebroplastie erstmals zur Behandlung frakturgefährdeter Hämangiome der Wirbelsäule in Frankreich beschrieben. Die Autoren Galibert und Deramond publizierten ihren Artikel im Jahre 1987. Seitdem etablierte sich das Verfahren zunehmend auch zur Behandlung osteoporotischer Brüche der Wirbelsäule.


    Ein wesentliches Problem dieser Methode war die mangelnde Kontrolle des Zementflusses. Zwar konnte auch durch die einfache Injektion von Knochenzement in vielen Fällen eine gewisse Wiederherstellung der äußeren Kontur des Wirbelkörpers erreicht werden.
    Die Kyphoplastie ist eine Weiterentwicklung der Vertebroplastie durch den amerikanischen Orthopäden Mark Railey mit dem Ziel, die eingebrochene Endplatte wieder anzuheben. Hierbei wird ein Ballon in den Wirbelkörper eingeführt, der diesen wieder aufrichtet und somit sein ursprüngliches Profil so weit wie möglich wiederhergestellt, bevor in den so geschaffenen Hohlraum Zement eingebracht wird.


    Als Seiteneffekt konnte durch die Schaffung eines Hohlraumes beim Einbringen des Zementes mit niedrigerem Druck gearbeitet und damit die Zementausbreitung besser kontrolliert werden.


    Das Kyphon-Verfahren mit dem Ballon war patentiert worden. Die Nutzung des patentierten Ballons war mit hohen zusätzlichen Kosten verbunden. Um diese Kosten im System abzubilden, sind zwei unterschiedliche OPS ( mit vorheriger Aufrichtung, also Nutzung des Balloons: 5-839.a und ohne vorherige Aufrichtung: 5-839.9) geschaffen worden, die in unterschiedlich bepreiste DRGs führten. Das Patent führte zu höheren Kosten und war insofern sehr relevant. Inzwischen ist der Patentschutz ausgelaufen und es sind verschiedene, die Technik des Ballons kopierende Systeme auf den Markt gekommen, die alle keine weiteren Vorteile nachweisen konnten.


    Zudem wurde die Technik variiert durch alternative (teils teure) Füllungen wie Calciumphosphat oder Hydroxylapathit, um eine bessere Integration in den zerstörten und von neuem Knochen und letztlich einen wiederaufbauenden Ersatz zu ermöglichen. Wichtig für den Einsatz solcher integrativer Materialien ist das Vorhandensein spongiöser Substanz, die durch die Präformierung einer Höhle mit einem Ballon zerdrückt und verdrängt wird. Deshalb wird bei diesem Ansatz besser kein Ballon eingesetzt. Eine Nutzung empfohlen worden ist für die Behandlung von Hochgeschwindigkeitsverletzungen junger Menschen


    Seit 2009 gibt es neben dieser Ballon-Kyphoplastie auch die sog. Radiofrequenz-Kyphoplastie, bei der ein visköserer Zement verwendet wird, der dann mittels Radiofrequenz-Energie ausgehärtet wird. Diese als "substanzerhaltende" Technik vom Hersteller beworbene Methode benötigen in der Regel lediglich einen monopedikulären (= einseitigen) Zugang zum gebrochenen Wirbelkörper. Anschließend wird mit einer flexiblen (biegsamen) Nadel der Wirbelkörper präpariert und ggf. vereinzelte Zementbahnen angelegt (= Postament). Abschließend wird ein hochvisköser (nahezu gummiartiger) Knochenzement maschinell in den Wirbelkörper eingebracht, welcher sich fächerförmig zwischen der gesunden/intakten Spongiosa verteilt.



    Durch diese Präformation von Gängen und die Art des Zementes soll wiederum die Ausbreitung des Zementes besser kontrolliert werden. Auch bei dieser Technik erhitzt sich der Zement bei seiner Aushärtung auf ca. 80 Grad.


    Jedes Verfahren mit Verfüllung von zementartigen Substanzen in den eingebrochenen Wirbelkörper führt primär zu einer mehr oder weniger ausgeprägten Wiederherstellung der äußeren Form. Die Stabilität dieser Höhen-Rekonstruktion über die Zeit variiert und ist u.a. abhängig von der Integration des Zementes in die Knochensubstanz: Je ausgeprägter die Integration in die erhaltene Knochensubstanz, desto stabiler ist das Konstrukt. Durch die Nutzung des Ballons kann zwar primär eine bessere Aufrichtung erreicht werden, dies aber um den Preis einer schlechteren Integration. Im Zeitverlauf finden sich deshalb schließlich kaum Höhen-Differenzen. Und zu beachten ist auch, daß bei osteoporotischen Frakturen die Osteoporose, also der weitere Knochenabbau durch den Körper nicht beeinflusst wird. Die klinischen Ergebnisse der interventionellen Versorgung und des konservativen Managements gleichen sich nach ein bis zwei Jahren an.


    Die Entwicklung der OPS und DRGs zu diesen Verfahren hat Herr M. Wollny, MedImbursement, in seiner Arbeit "Mit oder ohne Aufrichtung?" ausführlich dargelegt.


    Die Deutsche Wirbelsäulengesellschaft hat sich in 2015 abermals mit der Kodierung in diesem Bereich befasst und schrieb dazu in ihrem Bericht:Die anhaltende Problematik der korrekten Kodierung der Kyphoplastie (Bewertung des materiellen Aufwand gegenüber Ergebnis-Bewertung) wurde auch an verschiedenen anderen Stellen kritisch gesehen und durch einen Antrag des MDK Baden Württemberg zur Änderung der Schlüsselbezeichnung der Kyphoplastie 5-839.9 und Vertebroplastie 5-839.a in unserem Sinne zeitgleich formuliert. Den OPS-Antrag des MDK "Implantation von Material in einen Wirbelkörper“ hatten wir deshalb unterstützt.


    Der alte Text hatte ggf. missverständlich nach dem Ergebnis des Eingriffes, der Wirbelkörperaufrichtung unterschieden. Das DRG-System bewertet aber Resourcenverbrauch und nicht Ergebnisse. Wenn eine Methode geeignet ist, ein bestimmtes Ergebnis zu erzielen, dann muss diese auch kodierbar sein, da die Kosten für Materialverbrauch nicht vom klinischen Ergebnis abhängen.
    Der OPS 5-839.a kommt deshalb spätestens ab 2016 immer zum Tragen, wenn eine Augmentationsmethode Anwendung fand, welche grundsätzlich in der Lage ist, eine intravertebrale Aufrichtung zu erzielen.


    Das umfasst auch die Verfüllung mit hochviskösem Zement. Und nun kommt das Problem:


    A. Es gibt keine standardisierten Untersuchungen mit einer Auftragung von definierten Viskositäten gegen die Auftrichtung eines definierten osteoporotischen Wirbelkörpers.
    Und B. verändert sich die Viskosität des Zementes im Rahmen seiner Aushärtung.


    Folglich kann für jeden Zement behauptet werden, daß diese Augmentationsmethode grundsätzlich zur Aufrichtung in der Lage ist.


    Damit wird dann aber der Split absurd, weil mit dieser Argumentation alle zementnutzenden Methoden dort untergebracht werden können.


    Kayho sollte sich schon durchsetzen können...


    Gruß


    W.

  • Ist mir als Stl. Leiter der DRG-Kommission der DWG alles bekannt. Es geht aber eben nicht um "Behaupten", sondern um die Erfüllung des Inhaltes eines OPS-Kodes, völlig unabhängig von Patenten, persönlichen und sonstige Vorstellungen. Und es gibt definitiv mehr als nur Ballons, die dies bewerkstelligen. Wenn eine WK-Aufrichtung mit einem Verfahren (nicht durch Lagerung) erzielt werden kann, ist es der Kode 5-839.a. Wie schon mehrfach gesagt, ist dies auch mit der SEG4 abgesprochen. Daher auch der Vorschlag der Textanpassung durch den MDK, unterstützt von der DWG.

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • Hallo Herr Selter,


    Es geht aber eben nicht um "Behaupten", sondern um die Erfüllung des Inhaltes eines OPS-Kodes - was ,bitte, wie belegt werden soll?


    In den Kode 5-839.a gehören alle Verfahren hinein, die prinzipiell geeignet sind, eine Wiederaufrichtung zu erreichen. Die Wiederaufrichtung muss nicht nachgewiesen sein. Dazu gehört nach Auffassung von DWG und MDK nicht nur der Ballon, sondern auch die Verwendung eines hochviskösen Knochenzementes. Da so ein typischer Knochenzement im Zuge seiner Aushärtung die Viskosität langsam ändert von fließlich nach fest, gibt es also bei jedem Zement den Zustand, in dem er die Mindestanforderung erfüllt. Das ist keine Behauptung, sondern bekannte Änderung der physikalischen Eigenschaften im Laufe eines chemischen Prozesses. "Hochviskös" ist kein Abgrenzungskriterium, sondern eine Einladung! Ich sehe schon den MDK hantieren mit Schaubildern über potentielle Verdrängung von osteoporotischem Material, Druckgradienten, Bruchkonfigurationen und Zement-Fließeigenschaften in Abhängigkeit von Zeit und Temperatur. Das wird eine Show!


    Die Mindestanforderungen sind also so gewählt - und konsentiert - daß zumindest jedes zementnutzende Verfahren diese Kodierung beanspruchen kann. Jede Zementnutzung erfüllt den Kode 5-839.a.


    Mich persönlich wundert angesichts dieser sehr niedrig gewählten Hürde für den höherbewerteten Kode, daß heute überhaupt noch irgend jemand den Kode 5-839.9 wählt....


    Gruß


    W.

  • Hallo Willis,


    da es eben nicht zu diesen von Ihnen angenommenen Verallgemeinerungen kommt ("jeder nimmt .a"), ist es wohl eher ein von Ihnen persönlich vermutetes, theoretisches Problem.
    Die Wiederaufrichtung muss eben doch nachgewiesen sein, dass System muss dies können und logischerweise auch nachweisbar sein. Der Unterschied ist nun nur der, dass es nicht in jedem Einzelfall nachgewiesen werden muss, es ist Aufgabe des Herstellers, dies im vorhinein zu belegen. Genau das soll den "MDK"- und anderen Showtalenten die Bühne nehmen, die jeden einzelnen Fall mit Rechenschieber und Kantholz vermessen wollen. Und: Es macht eben nicht jeder Zement, der in einen WK gegossen wird, eine Aufrichtung. Es geht hier nämlich nicht um "Aushärtung", sondern eine direkte Aufrichtung durch die verwendeten Systeme. Ein hochvisköser Zement, der mit für eine direkte Aufrichtung notwendigem Druck eingebracht wird, erfüllt dies. Bestimmt aber kein "normaler" Zement bei Vertebroplastien, der gar nicht mit diesem Druck eingebracht werden kann (auch gar nicht soll), er ansonsten nicht da bleiben würde, wo er hingehört, sondern aus dem WK schießen würde. Diese Zemente wollen gar nicht eine Aufrichtung erreichen, lediglich den WK stabilisieren.


    Und da Sie ja den Ballon immer als Vergleich nehmen. Hier ein direkter Vergleich:
    https://oparu.uni-ulm.de/xmlui…9520_14383.pdf?sequence=1


    Lesen Sie die Zusammenfassung auf Seite 62.


    Ich habe jetzt erschöpfend das zusammengetragen, was der Stand der Dinge ist. Falls Sie weiterhin Ihre Meinung so vertreten wollen, steht Ihnen das selbstverständlich zu. Ich werde auch nicht weiter versuchen, Sie auf einen anderen Weg der Sichtweise zu begleiten.

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • Hallo Herr Selter,


    die von Ihnen verlinkte Studie vergleicht Ballon-Kyphoplastie mit der Radiofrequenzkyphoplastie bezüglich erreichter Aufrichtungswinkel, Extravasat-Häufigkeiten und klinischer Ergebnisse. Der Autor schreibt:


    "Die RFK ist damit vom Prinzip her eine Vertebroplastie, die durch die Beschaffenheit des verwendeten Zementes die Möglichkeit einer Wirbelkörperaufrichtung bietet, ohne durch vorheriges Aufdehnen des Wirbelkörpers durch Ballone, Cages o.ä. intakte Spongiosa zu komprimieren."
    Durch die im Vergleich zum herkömmlichen Zement verzögerten Polymerisationsphase wäre es möglich," dass nur über den Druck des sich ausbreitenden Zementes eine Aufrichtung des WK erfolgen kann und auch eine bessere Verzahnung des Zementes innerhalb des WK erzielt wird, ohne intakte spongiöse Strukturen zu zerstören. Unklar ist dem Autor, ob eine weitere Erhöhung der Viskosität die Integration beeinträchtigt (was wahrscheinlich ist...)
    Ein zu frühes Applizieren des PMMA Zementes vor ausreichender Abbindung sollte aber seiner Meinung nach strikt vermieden werden.
    Der Autor beobachtete intraoperativ, dass der Hauptanteil der Wiederaufrichtung zumeist schon allein durch die lordotische Lagerung des Patienten auf dem OP-Tisch zu erzielen war, sofern es sich um eine recht frische Fraktur handelte. Die vom Hersteller beschriebene bessere Steuerbarkeit des Zementes bei der RFK zeigt sich im klinischen Gebrauch nicht so exakt bestätigt, da sich der Zement entsprechend der Beschaffenheit der Spongiosa insbesondere innerhalb der Frakturzone verteilt.


    Die Studie bestätigt also, daß durch das Einbringen von hochviskösem Knochenzement in einen osteoporotisch eingebrochener Wirbelkörper je nach Frakturbeschaffenheit unter Entlastung der Deckplatte die Fraktur in einem Teil der Fälle wieder angehoben werden kann. Das hat niemand ernsthaft bestritten. Insofern ist diese Literaturangabe für die Schaffung eines Überblickes nützlich, klärt aber die zur Debatte stehende Frage nicht.


    Inzwischen gibt es von unterschiedlichen Herstellern unterschiedliche Zemente mit unterschiedlichen Viskositäten und Applikationstechniken. Je niedriger die Viskosität ist, desto besser ist die Integration in das durch die Fraktur offene Knochengebälk bei gleichzeitig hoher Gefahr eines Austritts des Zementes aus dem Knochen. Bei hoher Viskosität und hoher Oberflächenspannung werden die Knochenbrösel eher zusammengeschoben, die Integration ist entsprechend niedriger, die Kraftübertragung auf größere Knochenstücke wie die eingedrückte Deckplatte aber größer. Selbstverständlich kommt es auch bei "normalem" Knochenzement zu Deckplattenanhebungen. Damit sind schon ganze Wirbelköper gesprengt worden....


    So, nun gilt es, das richtige Maß für die Viskosität über die Zeit zu finden - und zu definieren. Dieses richtige Maß wäre vermutlich auch noch abhängig von der individuellen Knochendichte und -struktur. Und das ist bisher meines Wissens nach nicht erfolgt.


    Da jeder Knochenzement über die Zeit seine Viskosität ändert, ist jeder Knochenzement für eine gewisse Zeit auch "hochviskös". Nur die Anfangsviskosität und der Zeitverlauf der Polymerisation unterscheiden sich.


    Um jetzt den einen Zement als aufrichtend und damit kyphoplastisch zu akzeptieren und den anderen Zement nicht, bräuchte es im Grunde ein Zertifizierungsverfahren mit einem definierten Versuchsaufbau mit Simulationen unterschiedlicher Polymerisationsverläufe bei unterschiedlicher Knochendichten und unterschiedlicher Frakturtypen.


    Solange es eine solche Definition und Zertifizierung nicht gibt, kann man natürlich einfach den Herstellerangaben glauben.....


    In der angloamerikanischen Literatur (siehe z. B. Cochrane Database Vertebroplasty for osteoporotic vertebral compression fractures, 2015) wird bisher übrigens nur unterschieden zwischen Vertebroplasty und Balloon-Kyphoplasty (=similar but before the cement is injected a balloon is expanded in the fractured vertebra). Cochrane kommt hier zu dem Ergebnis, daß die Vertebroplasty (einschließlich aller Arten von Zement und Ballon) keinen Vorteil hat gegenüber einem Placebo. Und der absolute Clou bei der Sache ist: Die Wiederaufrichtung des Wirbelkörpers ist für den klinischen Effekt irrelevant.


    Vor diesem Hintergrund - keine klinische Relevanz der Anhebung, Prozedur insgesamt Placebo nicht überlegen und keine überprüfbare zertifizierte Definition der Viskosität - sollte sich eigentlich mal das iqwig der Sache annehmen...



    Gruß


    W.

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  • Wie gesagt, es soll Ihre Meinung bleiben. Da Sie aber die Seite 62 wohl nicht näher betrachtet haben, hier noch das Zitat:


    4.12 Schlussfolgerung
    Bei der Stabilisierung von osteoporotischen Wirbelkörperfrakturen spielt das Zementverhalten während der Applikation bzgl. Extravasation und Verzahnung in der Spongiosa eine übergeordnete Rolle, ebenso sind die biomechanischen Eigenschaften nach dem Abbinden für den Langzeiterfolg der Therapie entscheidend. Durch die RFK kann mit nur einem operativen Zugang unter Verwendung von deutlich weniger Zement in kürzerer Zeit ein mit der BK vergleichbares Ergebnis in der Senkung der Schmerzintensität und der Wiederaufrichtung des Wirbelkörpers erzielt werden. Dabei scheint sich bei der RFK der Zement besser zu verzahnen, gleichzeitig wird während der Frakturaufrichtung durch den Verzicht auf Ballone die intakte Spongiosa geschont. Versorgungen von 3 Wirbeln in einer Sitzung stellen aufgrund der langen Verarbeitungszeit des Zementes kein Problem dar. Bezüglich der Verhinderungen von Nachsinterungen und Anschlussfrakturen lassen sich Tendenzen mit einem Vorteil im Verfahren der RFK erkennen, signifikante Unterschiede konnten hierbei aufgrund der vorliegenden Fallzahl nicht nachgewiesen werden.


    All das bedeutet 5-839.a-, nichts anderes im Sinne der Kode-Definition.


    Und: Die von Ihnen beschriebene Studie verweist auf die Vertebroplastie im Sinne der fehlenden Wirkung, nicht auf die Kyphoplastie. Damit sind also weder die Ballon-Kyphoplastie, noch andere Varianten der Kyphoplastie gemeint. An der Stelle dann wieder der Verweis auf das obige Zitat. Da es aber wohl alles für Sie keine Relevanz hat, ist es ja irrrelevant. Für mich soll es nun damit abgeschlossen sein.

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • Hallo Herr Selter,


    ich betrachte jedes Ihrer Argumente, auch die Seite 62.


    Der Kode-Split war ursprünglich ja eingeführt worden wegen der stark differierenden Kosten durch den teuren Kyphon-Balloon. Die therapeutische Idee des Balloons war die Wiederaufrichtung. Und deshalb ist der teurere Kode in verschieden Varianten immer derjenige gewesen "mit Wirbelkörperaufrichtung". Eine Variante mit Zusatzentgelt hätte hier viele Diskussionen erspart. Die Wiederaufrichtung hat dann unter klinischer Anwendung ihr Versprechen nicht halten können, die Aufrichtung ist für das Outcome nicht relevant. Der Kode ist aber geblieben...Und wird jetzt mit hochviskösem Zement stabilisiert, der von sich wiederum behauptet, einzig zu sein in seiner Aussteifung, Verzahnung und Aufrichtung.


    Sie leiten jetzt aus der Ulmer Dissertation ab, die RFK erfülle die Voraussetzungen des Kodes 5-839.a.


    Niemand hat etwas anderes behauptet - außer vielleicht der MDK, mit dem Kayho zu kämpfen hat. Wir sind uns da völlig einig. Der Kode ist so formuliert, daß der Zement dort reingedrückt werden kann.


    Ich hatte nur angemerkt, daß wegen der Ähnlichkeit der physikalischen Eigenschaften letzlich jedes zementverwendende Verfahren dann in diesen Kode hinein genommen werden könnte. Denn jeder Zement führt in einem mehr oder minder großen Teil der Fälle zu Wirbelkörperaufrichtungen. Diese Wirbelkörperaufrichtung bzw. Aussteifung in durch Lagerung und Entlastung erfolgter Aufrichtung ist kein Alleinstellungsmerkmal der RF-Technik! Ich habe hier keine ernsthaften Argumente gelesen, die diese Tatsache in Frage stellen.


    Zum Vergleich schauen Sie mal hier:
    J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. 2016 Jun;36(3):389-94. doi: 10.1007/s11596-016-1597-4. Epub 2016 Jul 5.


    A comparative study of high-viscosity cement percutaneous vertebroplasty vs. low-viscosity cement percutaneous kyphoplasty for treatment of osteoporotic vertebral compression fractures.


    Dort heißt es in den Ergebnissen: Low-viscosity PKP had significant advantage in terms of the restoration of middle vertebral height as compared with the high-viscosity PVP (P<0.05).


    Zement mit niedriger Viskosität hat also nach dieser Studie sogar einen signifikanten Vorteil bei der Restauration der Höhe!


    Und die Cochrane Foundation hat zur Definition der Vertebroplasty Folgendes geschrieben: We included trials that evaluated percutaneous vertebroplasty, defined as percutaneous injection of bone cement (usually polymethylmethacrylate (PMMA)) or similar substances into a vertebral body under imaging guidance. Zement-Viskositäten sind hier nicht differenziert.


    Mit Kyphoplasty ist im englischen Sprachraum die Verwendung des Balloons gemeint, wie Sie hier drei Zeilen tiefer unter Comparators lesen können. Da unterscheiden sich nationale Definition und internationale Konvention. (Aber dort gibt es auch dieses selbstgemachte Abrechnungsproblem nicht...). Insofern gilt also die Aussage der Cochrane Foundation auch für die hier diskutierte Variante mit dem hochviskösen Zement.


    Gruß


    W.

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  • Guten Tag,


    Um zu verstehen, wie die Aufrichtung der Radiofrequenz-Kyphoplastie entsteht, muss man sich mit der Materie der Augmentation, speziell bei diesem Verfahren, tiefer beschäftigen. Dabei stellt man auch fest, dass heute Knochenzemente auf PMMA-Basis keine 80° C mehr erreichen.


    ELGETI et al. (2010a) heben zwei Kernkomponenten des Verfahrens hervor:
    „1. Ultrahochvisköser PMMA-Zement (ER2 Bone Cement) mit verlängerter Applikationsdauer (ca. 30 min, hydraulisch kontrollierte Einbringung).
    2. Ein angulierbares Osteotome (VertecoR Midline Osteotome).“


    Bei Letzterem handelt es sich um ein navigierbares und somit lokal gezielt, intravertebral, einsetzbares Instrument zum Durchtrennen von Knochen und Knochengewebe. Über einen monopedikulären Zugang führt der Operateur unter Bildwandlerkontrolle einen Introducer in den Wirbelkörper ein. Nach endgültiger Positionierung wird das Introducer-Stilett (= Zugangsinstrumentarium) entfernt und die Arbeitskanüle in situ belassen. Zur Herstellung eines Hohlraumes/ Postaments bzw. Zementlagers wird ein flexibles VertecoR MidLine Osteotome (Firma DFINE) eingeführt. Durch einen drehbaren Betätigungsgriff ermöglicht dieses ein Abwinkeln der gelenkigen Spitze bis zu 90 Grad, sodass monopedikulär bis über die Mittellinie des Wirbelkörpers hinaus gezielt kleine Gänge im Wirbelkörper angelegt werden können. Mittels eines hydraulischen Zementapplikators gelangt der Knochenzement präzise und kontrolliert in die präparierten Gänge und Hohlräume und ermöglicht so eine sehr gute Verteilung und Verzahnung mit der umliegenden Knochenstruktur (vgl. OBERKIRCHER et al. 2011; s.a. DREES et al. 2011). Eine hydraulische Start-Stopp-Funktion, die der Operateur per Fernbedienung betätigt, erhöht die Applikationskontrolle und sorgt zusätzlich für eine verminderte Strahlenbelastung für Arzt und OP-Personal. Bevor der Knochenzement mit einer konstanten Injektionsgeschwindigkeit von 1,2 ml/ Min in den Hohlraum gelangt, kommt Radiofrequenzenergie hinzu (vgl. ELGETI et al. 2010). So lässt sich der Knochenzement ex vivo zu einer ultrazähen, gummiartigen Masse aktivieren, die anschließend im fakturierten Wirbel rasch aushärtet (vgl. LICHT et al. 2011; s.a. ELGETI et al. 2010). Der durch Radiofrequenzenergie aktivierte Knochenzement übt während der Einbringung einen gleichmäßigen Druck auf die gesamte Oberfläche des vorgefertigten Hohlraumes und die angelegten intravertebralen Gänge aus und maximiert das Potenzial für eine Wiederaufrichtung ohne zusätzliche Maßnahmen (vgl. PETERSEN et al. 2015, RÖLLINGHOFF et al. 2013, PFLUGMACHER et al. 2012, ELGETI et al. 2010, DREES et al. 2011, LICHT et al. 2010). Die extrem hohe Zementviskosität vermindert deutlich das Potenzial von Extravasaten und das Abschwämmen vereinzelter Zementteilchen. Gewöhnlich kommt es innerhalb kurzer Zeit zu einer signifikanten Schmerzlinderung und einer damit verbundenen dauerhaften Steigerung der Lebensqualität – und das bei vergleichsweise nahezu halbierter Eingriffszeit (vgl. ELGETI et al. 2010; s.a. DREES et al. 2011).
    Dem Geübten Leser von klinischen Arbeiten fällt auch auf, dass i.d.R. deutlich weniger Zement bei der Radiofrequenz-Kyphoplastie als bei der klassischen Ballon-Kyphoplastie verwendet wird. D.h. die Aufrichtung kommt auch über die Oberflächenspannung des sehr viskösen Zementes ohne dabei trabekuläre Strukturen zu zerstören (vgl. OBERKIRCHER et al. 2011).


    Eine wissenschaftlich sehr detaillierte und sehr gut nachvollziehbare Beschreibung mit schrittweiser Erläuterung der Abläufe des Verfahrens liefert die Publikation von ELGETI et al. (2010).


    Basierend auf den klinischen Ergebnissen ist mit dem Verfahren der Radiofrequenz-Kyphoplastie bei korrekter Indikation und Anwendung einer Stabilisierung UND Aufrichtung möglich. Demnach sollte der OPS 5-839.a_ die Prozedur treffend beschrieben.
    Das G-DRG-System versucht innerhalb definierter Patientengruppen Homogenität abzubilden. Das Verfahren ist ökonomisch aufwendiger als heutzutage eine konventionelle Ballon-Kyphoplastie. Dafür erkauft man sich Sicherheit und Interventionszeit, beides auch zugunsten der Patienten. Somit scheint auch die Allokation dieser Augmentationstechnik richtigerweise in der I09 aufgehoben.


    Ach ja, wie steht es mit der Temperatur des Zementes bei der Radiofrequenz-Kyphoplastie. I.d.R. erreicht diese keine 45°C bei diesem Verfahren. Trotz erwärmten Zement sind mit noch keine OP-(Gummi)Handschuhe an den Händen kleben geblieben. 8)


    MfG,
    Heiser


    PS: In punkto Vergleich von Viskosität diversen Anbieter von Knochenzementen für die Wirbelsäule bietet die Arbeit von Bornemann et al. 2013 (Treatment options for vertebral fractures an overview of different philosophies and techniques for vertebral augmentation) ein sehr schönes Chart.

    Einmal editiert, zuletzt von Heiser.P ()

  • Hallo P. Heiser,


    ja. Genau. So ist es.


    Die Einbringung von Zement in dieser RF-Technik ist also geeignet, den vorgedehnten Wirbelkörper auszusteifen und hebt auch in geeigneten Fällen die eingebrochene Deckplatte wieder an. Das ist physikalisch-technisch einfach nachzuvollziehen und Konsens gewesen zwischen DWG und SEG4. Nur der MDK, mit dem Kayho zu kämpfen hat, stellte sich hier noch aus unerfindlichen Gründen quer.


    Viel spannender ist aber die Frage, ob dieses Ergebnis nur auf genau dieses Verfahren zu begrenzen ist, oder ob auch die simple (und viel billigere) Vertebroplastie - ev. mit Abstufungen - genau das gleiche kann.


    Hier hatte der Stellvertretende Vorsitzende der DRG-Kommission der DWG die Meinung vertreten, nein, sowas könne "bestimmt aber kein "normaler" Zement bei Vertebroplastien", blieb aber Beleg und Herleitung dieser mutigen These dann schuldig. Dabei gibt es zahllose Studien, die genau das Gegenteil belegen.


    Die hier diskutierte RF-Kyphoplastie ist also letztendlich nichts anderes, als eine technisch aufwändige, teure Form der Vertebroplastie, die aus Abrechnungsgründen Unterschlupf in dem höherbewerteten Kode gefunden hat. Daraus ergibt sich dann ganz zwanglos die Frage, ob nicht jede Vertebroplastie eigentlich diesen Kode beanspruchen kann. Und wenn dem argumentativ nichts entgegenzusetzen ist (was ich mal so annehme), dann muß man weiter fragen, warum es überhaupt 2 Kodes gibt. Die Physik jedenfalls erklärt das nicht.


    Vielleicht löst ja der nächste Bericht der DRG-Kommission der DWG das Rätsel...



    Gruß


    W.
    .

  • Liebe Kolleginnen und Kollegen,


    gut Ding will Weile haben. Ich hatte bezüglich der Kodierung der Radiofrequenzkyphoplastie eine ausführliche Begründung beim zuständigen MDK angefordert. Ich gebe hier die Kernaussagen der Stellungnahme wieder:


    1. Radiofrequenzkyphoplastie ist eine der Methoden, bei der die Aufrichtung durch Lagerung oder ausschließlich durch Zement-basierte Verfahren erreicht wird.
    2. Als Kyphoplastie werden Systeme bezeichnet, die prinzipiell eine mechanischen Aufrichtung herbeiführen können.
    3. Bei der Radiofrequenzkyphoplastie ändert sich nur die Fließeigenschaft des Zements, somit handelt es sich vielmehr um Augmentations- bzw. Verstärkersysteme.


    Das bedeutet wohl, dass es wie beim Highlander nur einen geben kann: die Kyphoplastie mit Ballon, da hier eine mechanische Aufrichtung durch den Ballon erreicht wird.
    Und damit ist klar, dass ich in Zukunft jede vom MDK gekürzte Radiofrequenzkyphoplastie vor Gericht einklagen muss.
    Was mich aber noch besonders ärgert ist, dass mein MDK die Stellungnahmen vom DIMDI und der DWG als unabhängige Sachverständige bezüglich Klassifizierung ignoriert. :thumbdown:


    Grüße aus Unterfranken


    KayHo

  • Hallo KayHo,



    weder MyDRG noch die Protokolle der DRG-Kommission der DWG sind Pflichtlektüre beim MDK.(So sad :S ) Sie haben meiner Einschätzung nach beste Chancen, ihre Abrechnung vor Gericht durchzusetzen.


    Wenn Sie besonders viel Spaß haben wollen, können Sie natürlich auch jede sonstige Art der Zementaugmentation mit dem höherwertigen Code abbilden. Denn die Fließlichkeit des radiofrequentierten Zements unterscheidet sich höchstens marginal von anderen Zubereitungsformen, eine Schwelle ist nicht festlegbar. Die Kommission wollte nur der teureren Zubereitungsform eine Abrechnungsmöglichkeit schaffen. Der "System"- Wechsel hat Ihnen hier jede Tür geöffnet. Selbst der Stellv. Vorsitzende der DRG-Kommission der DWG hatte dagegen keine Argumente.(Thats true :D )


    Ganz anders sieht es aus, wenn Ihr MDK Ihnen sagt, die konventionelle, also nicht radiofrequentierte Zubereitung wäre ausreichend und wirtschaftlich gewesen. Ihr Verfahren hätte das Maß des Notwendigen überstiegen. Weil eben jede Form der Zementzubereitung geeignet ist, kleine Knochenbröckchen über den Tisch zu schieben...


    Aber auf die Idee ist Ihr MDK offensichtlich noch gar nicht gekommen...


    Gruß


    W.

    Einmal editiert, zuletzt von Willis ()

  • W.,


    ich finde Ihre Anlehnung an die verbale und inhaltliche Kommunikationsgestaltung eines auf seinem neuen Berufsweg werkzeugtechnisch Unbeleckten sehr passend! Es ruft bei mir die gleichen Emotionen hervor. In der milden Form ist dies ein simples Kopfschütteln.

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau