Ablehnung d. Kostenübernahme, da Arbeitsunfall

Hallo Hr. Lindenau,

wir hatten ähnlichen Fall letztes Jahr. Die BG wurde erst informiert, der D-Bericht erstellt. Später hat sich herausgestellt, das der Patient sich zwar auf der Arbeit, aber in seine Mittagspause verletzt. ?) Die Kasse wurde informiert und hat dann ein Fragebogen wg der Unfallschilderung an den Patienten geschickt. Die Sache war damit für uns erledigt.

Viel Glück und viele Grüße

Lorelei

:sonne:

Schönen guten Tag Herr Lindenau,

Ich habe das mal so gelernt und praktiziert:

Bei irgend einem Zusammenhang des Unfalls mit der Arbeit oder Schule (oder auch gemeinnütziger Tätigkeit, die ist nämlich u. U. auch versichert) wird ein D-Bericht erstellt (das ist/war nämlich auch lukrativ für den D-Arzt).

Innerhalb des D-Berichtes wird entschieden, ob Unfallhergang oder Befund gegen die Annahme eines Arbeitsunfalles sprechen. Ist dies der Fall - wie hier, da die Mittagspause i. d. R. als eigenwirtschaftliche Tätigkeit gilt, ist der Kostenträger die Krankenkasse, ansonsten zunächst die BG. Natürlich kann/muss durch nachträgliche Erkenntnisse diese Einschätzung ggf. korrigiert werden, dann ist auch der Kostenträger zu ändern.

Auch die BG kann nachträglich denn Fall ablehnen oder auch einen durch den Arzt anders eingeschätzten Fall als Arbeitsunfall annehmen. Auch dann ist ggf. selbstverständlich der alte Kostenträger zu stornieren und der neue anzulegen.

Die Krankenkasse (oder der MDK) allerdings, hat im BG-Verfahren meines Wissens gar nichts zu sagen. Wenn die Krankenkasse den Verdacht auf einen Arbeitsunfall hat, dann kann sie dies der zuständigen BG mitteilen, die daraufhin ggf. den Fall prüft. Aber zu entscheiden, ob es sich um einen Arbeitsunfall handelt oder nicht, kann sie nicht und muss daher zunächst auch die Rolle als Kostenträger übernehmen. Ggf. wird der Kostenträger ja später geändert oder die Kosten werden im Innenverhältnis ausgeglichen.

In Ihrem Fall kommt es darauf an, ob das Problem beim Sachbarbeiter oder im § 301 - Verfahren liegt. Beim Sachbearbeiter ist Aufklärungsarbeit nötig, beim 301-Verfahren hilft evtl. die Stornierung aller Daten einschließlich der Aufnahmeanzeige und eine komplette Neuerstellung.

Ich wüsnche noch einen schönen Tag,

Hallo Herr Lindenau,

vielleicht hilft folgender interner Link auch etwas weiter:

BG-Abrechnung

Einen schönen Freitag in die Forumswelt

Hallo Forum,
sobald ein D-Bericht vorliegt, ist erst mal die Zuständigkeit der BG gegeben, die sich dann ggf. im Innenverhältnis wieder an die KK wendet. Das heißt, die BG zahlt erst mal und prüft dann ausfühlrich. Eine vorläufige Leistungserbringung oder einen im Zweifel zuständigen Träger gibt es in diesem Zusammenhang nicht. Nur wenn aus dem D-Bericht eindeutig hervorgeht, dass kein Arbeitsunfall vorgelegen hat, würde ich mich darauf einlassen, die Kosten zu übernehmen. Dann stellt sich für mich allerdings die Frage, warum überhaupt ein D-Bericht erstellt wurde.
Anders stellt sich die Situation dar, bei der nachträglichen Feststellung dass doch kein Arbeitsunfall vorgelegen hat. Allerdings ist da der Fall bei der KK schon als Arbeitsunfall abgestempelt und es dürfte einfacher sein, mit der BG abzurechnen und dieser die Abwícklung zu überlassen.

Hallo Forum,

eigentlich sollte jeder Durchgangsarzt wissen, wie es vorgesehen ist und wie es gehen sollte.

1. Schritt:
Der Patient kommt in die Behandlung. Liegen Hinweise auf einen Arbeitsunfall vor, wird der Aufnahmebericht als \"D (=Durchgangarztbericht)\" Bericht
erstellt, dort wird vermerkt, ob eine Behandlung zu Lasten der BG eingeleitet wird. Dies macht der D (H-) Arzt, in der Regel der (unfall-) chirurgische oder orthopädische Chefarzt.

Die Behandlung zu Lasten der BG (oder Unfallkasse) kann nur ein D (oder H-)-Arzt (kein anderer!) einleiten!

2. Stellt sich (später) heraus, dass die Behandlung fälschlich erfolgt ist (Pat. nicht versichert, keine Unfallfolgen oder was auch immer), so kann nur die BG das Heilverfahren formal zu ihren Lasten beenden (ev. nach Hinweis durch den D-Arzt).

3. Alle bis dahin (Zeitpunkt) angefallenen Kosten werden mit der BG abgerechnet, was diese zurück bekommt und wenn ja woher - liegt an ihr.

4. Erfolgt eine stationäre Behandlung - durch den D-Arzt korrekt zu Lasten der BG eingeleitet - so ist die BG primärer (erstangesprochener) Kostenträger und wird die Kosten übernehmen müssen. Ausnahme ist, wenn der D-Arzt keine Berichterstattung mit Verweis auf BG Verfahren gemacht hat oder aber sogar im D-Bericht angekreuzt hat \"keine BG Behandlung\". Dies kommt vor, ist aber ein Kommunikationsproblem zwischen Chefarzt und Verwaltung.

5. Ein Kostenträgerwechsel während einer Behandlung ist nicht möglich (vgl. Fallpauschalenvereinbarung), der für die Einweisungsdiagnose zuständige ist in der Regel Träger.

Bei Problemen mit BG kann man sich gut an die Landesverbände wenden.

Gruß

P.Host

Hallo Forum,

ist irgendwo geregelt, dass die Krankenkasse in Vorleistung gehen muss bei unklarer Kostenträgerzuständigkeit (BG oder GKV)? Grund: KK lehnt die Rechnung ab und verweist auf BG - die wiederum sagt die KK ist zuständig.

Vielen Dank!

Hallo thestorm14,

es gibt keine echte Regel.
Eigentlich entscheidet das zunächst immer der verantwortliche D-Arzt.
Wird ein Arbeitsunfall von diesem angenommen, wird eine bg´liche Behandlung eingeleitet.

Die BG ist dann "Erstangesprochene" und ermittelt was war und ist,
ggf. bis sie das Verfahren abbricht (wenn
sich heraussellt, dass sie nicht zuständig ist).

Genauso ist es umgekehrt. Wird kein BG Fall angenommen, es ist aber einer, dann
wird dies geklärt, die BG wird dann in den Fall eintreten.
Die Kosten (BG-Kasse) werden dann intern ausgeglichen.

Wichtig: Sie sollten nicht selbst was ändern wollen.
Selbst wenn Sie erkennen, dass ggf. Ihre Erstentscheidung nicht korrekt war.
Dann sofort Bericht (oder Telefonat) an den Kostenträger mit Hinweis auf neue Erkenntnis,
der wird dann tätig.

Neue Erkenntnisse will v.a. die BG umgehend wissen.
dies ist auch Teil des Ärztevertrages D-Arzt ./. BG.

Gruß

P.Host