Hämatomentlastung bei Schenkelhalsfraktur

  • Liebe Kollegen,

    eine Schenkelhalsfraktur wird geschlossen reponiert (über einen lateralen Zugang zum lateralen proximalen Femur) und mit einer Schraubenosteosynthese versorgt (5-790.0e). Weiterhin wird die Kapsel inzidiert (zur Hämatomentlastung). Die zusätzliche Kodierung der Arthrotomie (5-800.0g) führt zu einem Wechsel in der DRG I08F --> I08E mit einem Erlösunterschied von ca. 1.500 €. Ist die zusätzliche Kodierung 5-800.0g korrekt oder gehört die Hämatomentlastung \"obligat\" zur Versorgung einer Schenkelhalsfraktur. Für Meinungen wäre ich dankbar.

  • Hallo Kodi,

    Geschlossene Reposition einer Fraktur hat zur Voraussetzung, dass die Fraktur nicht freilegt wird. Eine Arthrotomie gehört hier nicht dazu. Eine Hämatomemtlastung ist zwar medizinisch empfohlen aber nicht obligater Bestandteil der OP.

    Hingegen: Die Hämatomausräumung im Weichteilbereich bei einer Fraktur oder Luxation ist im Kode enthalten. Sie ist nur dann gesondert zu kodieren, wenn es sich um einen separaten Eingriff handelt

    Aber die Hämatomausräumung erfolgte im Gelenk und nicht im Weichteilgewebe.

    Daher würde ich es kodieren.

    Gruß

    Dr. F. Schemmann
    FA f. Orthopädie, Chirurgie, O&U

  • hallo Kodi, hallo schemmi!

    Die hinweise unter 5-79 begründen zwar - wenn dafür ein seperater eingriff notwendig ist - die gesonderte codierung einer hämatomausräumung im weichteilbereich, zu einer hämotomentlastung / inzision im fraktur- bzw gelenkbereich sagen sie aber gar nichts.

    Wie also ist die zusätzliche= gesonderte codierung von 5-800.0g zu begründen, wenn man P001 mit dem prinzip der mono-codierung verinnerlicht hat ?

    mfg ETgkv
    Ernst Trump

  • Hallo zusammen,

    ich denke, die gesonderte Kodierung von 5-800.0g ist fraglich, da die Entlastung ja über den gleichen Zugang erfolgte. Außerdem gibt es Vertreter in der Unfallchirurgie, die immer eine Hämatomentlastung bei dieser Versorgung fordern, obwohl es offenbar keinen wissenschaftlichen Nachweis gibt, das es die Hüftkopfnekroserate senken würde.

    Schönen Tag noch

    riol

    Viszeralchirurg/Unfallchirurg

  • Hallo zusammen,
    wenn ich ein Hämatom bei geschlossener Reposition einer SHF entlaste bedeutet dies eine in Abhängigkeit vom gewählten Verfahren einen nicht unerheblichen Mehraufwand. Bei gedeckter Verschraubung muss ich allein zur Entlastung des Gelenks einen Zugang zum Gelenk herstellen, bei Marknagelungen liegen meine Hautinzisionen auch nicht auf Höhe des Gelenks, es bedarf eines eigenständigen Zugangs. Lediglich bei einer DHS bin ich in der Nähe, aber nicht vor Ort. Um das Gelenk offen chirurgisch zu erreichen muß ich trotzdem meinen Zugang deutlich erweitern.
    Andererseits, würde ich das Gelenk punktieren, so würde ich diese Punktion auch kodieren. Wird aber nicht in Frage gestellt, da es die DRG nicht ändert.

    Die Hämatomentasltung ist kein obligater Bestandteil der geschlossenen Reposition, sondern ein eigenständiger Eingriff im Sinne einer Nebenleistung, ein Mehraufwand ist auf alle Fälle vorhanden.

    P003 besagt nun ja nicht, dass alle Leistungen monocodiert werden sollen.

    \"Normalerweise ist eine Prozedur vollständig mit all ihren Komponenten, wie z.B. Vorbereitung, Lagerung, Anästhesie, Zugang, Naht, usw., in einem Kode abgebildet (siehe Beispiel 1 und 2). Abweichungen davon sind in den Hinweisen beschrieben. Bei den Operationen am Nervensystem zum Beispiel ist gewöhnlich der Zugang zusätzlich zu kodieren.\"

    Als Beispiel wird die offene Cholezystektomie, welche nur durch Laparotomie durchführbar ist, angeführt.

    Wenn wir uns diese \"Abweichungen\" nun einmal im OPS zu Gemüte führen , so handelt es sich hier um typische Eingriffe, welche im Sinne einer Nebenleistung neben der Hauptprozedur durchgeführt werden.

    Und ich sehe eine Mehrfachkodierung sogar mit der KDR P003 als konform an, wenn ich eine Unterteilung in Haupt- und Nebenleistung, obligater Bestandteil oder Zusatzprozedur betreibe.

    In dem Moment in dem ich a) eine Nebenleistung habe, welche ich b) über einen eigenständigen Kode abbilden kann und c) diese kein obligater Bestandteil der Hauptleistung ist, bin ich der Ansicht das dieser Eingriff im Sinne eines Mehrfacheingriffs oder komplexen Eingriffs (siehe P003) kodiert werden darf.

    Und nun noch einmal zur Hauptfrage. Wenn der OP-Bericht eine Eingriffserweiterung zum Zwecke der Arthrotomie und Hämatomentlastung beschreibt, so sollte diese auch kodiert werden.

    Gruß

    Dr. F. Schemmann
    FA f. Orthopädie, Chirurgie, O&U

  • hallo zusammen!

    Es ist mir fast schon peinlich, zu diesem thema noch einmal zu posten. Könnte wie \"unbelehrbar\", mindestens aber wie penetrant aussehen. Kodiermechanik statt kunst namens chirurgie.
    Andererseits, es ist die chance etwas prinzipielles zu klären. Und das ist mir dann diesen preis wert. Niemand fühle sich bitte kritisiert oder gar in seiner chirurgischen arbeit (aufwand) angegriffen.

    Es geht um mono- und mehrfach-codierung, P003d

    \"Informationsgehalt eines Einzelkodes
    Grundprinzip des OPS ist die Abbildung eines durchgeführten Eingriffs möglichst mit einem Kode (monokausale Kodierung).\"

    \"Mehrfachkodierung
    In einigen Bereichen ist eine Kodierung von Operationen mit mehreren Kodes vorgesehen. Dies ist insbesondere für die Abbildung komplexer Eingriffe erforderlich. In diesen Fällen wurden im OPS Hinweise formuliert, die auf die gesonderte Kodierung der einzeln durchgeführten Eingriffe verweisen.\"

    Auf diesen satz folgt das beispiel 3 Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk mit vielen \"... ist gesondert zu kodieren\"

    ... ist gesondert zu kodieren findet sich im ops 533 mal
    ... ist zusätzlich zu kodieren 153 mal

    Ich interpretiere den text zur mehrfachkodierung so, das sie nur möglich ist, wenn ein hinweis dies erlaubt. \"In diesen Fällen\" liest sich abschliessend. Alle anderen keine mehrfachkodierung (nicht komplex).

    Unter 5-79 finden sich viele hinweise zur mehrfachkodierung. Aber keiner für eine hämatomentlastung des frakturgelenks. Nicht einmal bei seperaten zugang. Daher stelle ich 5-800.0g in frage, erst recht wenn nur eine zugangserweiterung notwendig war.

    mfg ETgkv
    Ernst Trump

  • Hallo Herr Trump,

    der Knackpunkt ist die Interpretation des OPS und der DKR. Hätte ich Ihre Auffassung der Wertung der Hinweise im OPS würde ich exakt wie Sie argumentieren.

    Meine Interpretation lautet, dass dies Hinweise auf mögliche zusätzliche Kodierung sind, ohne dass eine Vollständigkeit darstellbar ist. Sonst müsste das DIMDI noch mindestens drei Bände Exkl., Inkl., und Hinweise herausgeben.

    Auch im Rahmen von Gesprächen mit Mitarbeiter des dimdi zu anderen Themen hatte ich nicht den Eindruck, das diese Hinweise absolut sind. Hier wird immer wieder auf den Fachverstand der Fachverbände verwiesen. Sowohl in diesen, wie auch bei workshops mit anderen namhaften und eher unabhängigen Vertretern der Kodierbranche wurde mir nie vermittelt, diese Hin., Exkl., und Inkl. seien absolut.

    Entsprechend müssen Sie dahingehend unter diesen Aspekt meine Art und Weise des Kodierens betrachten.

    Und in Anlehnung an eine mittlerweile rechtlich klare Abgrenzung der Eingriffe in Haupteingriff, selbständiger Nebeneingriff, unselbständiger Nebeneingriff, Eröffnungsleistungen etc. aus dem Bereich der Rechtsprechung bei GOÄ-Streitfragen, denke ich ist es schon wesentlich dies zu differenzieren und zu kodieren.

    Letztlich könnte eine Klarstellung mal wieder weiter helfen.

    Mit welchem Tool arbeiten Sie eigentlich, dass es Ihnen möglich ist so klare Aussagen wie .... gesondert zu kodieren im ops 533 mal... zu treffen ? Respekt. Und den Artikel von 41 habe ich nicht im Orginal !

    mfg

    schemmi

    Dr. F. Schemmann
    FA f. Orthopädie, Chirurgie, O&U

  • hallo Herr Dr. Schemmann!

    Um es ganz kurz zu machen: mir wäre bei den hinweisen die abgeschlossene/ gedeckelte version am liebsten.

    Falls wirklich noch nicht erfolgt, dann ist eine klarstellung überfällig. Vielleicht sollte man vorher beide seitn anhören. Nach etwas suche könnten wir sicher mit wirklich kreativen codierungen von manchen krh aufwarten.

    Das mit 533 ist extremely simple. OPS im pdf-format. Ich benutze Adobe Reader 8. Suche mit dem fernrohr (notfalls aktiveren) benutzen. Im aufklappfenster auf das buch/ die seitenanordnung achten, sollten ohne überschneidung nebeneinander sein. Suchbegriff eingeben. Im linken fenster werden dann alle 533 treffer (für gesondert zu kodieren), 1014 treffer (für zu kodieren) angezeigt.

    Thema 1941.
    Meine vorliebe für pubmed ist abgekült. Gehen Sie hierfür nach http://highwire.stanford.edu
    Dort in die suchmaske Mumford eingeben, zeitfenster auf 1941 einengen. Ergab 28 treffer, der 2-te treffer war es. Erfeulicherweise auch noch mit \"this article is free\" gekennzeichnet. Free ist für neue arts eher rar.

    mfg ETgkv
    Ernst Trump

  • Hallo Herr Schemmann,

    ich würde natürlich als Unfallchirurg auch gerne diese Hämatomentlastung gesondert kodieren, befürchte aber, da beissen wir uns die Zähne aus :(
    Möglicher Grund:
    \"Geschlossen\" bezieht sich ja nur auf die \"Reposition\" der Fraktur. Bei einer DHS erfolgt dann der Zugang zwecks Osteosynthese und über diesen ist die Kapselspaltung ja kein Akt mehr.
    Anders vielleicht, wenn man so eine Fraktur (wohl selten) mit PFN o. ä. nagelt oder sogar perkutan mit Lochschrauben versorgt. Dann ist evtl. eine zusätzliche Inzision erforderlich, oder?
    Mich würden interessieren, was bei der Einzelfallprüfung herauskommt!

    Schönen Tag noch

    riol

    Viszeralchirurg/Unfallchirurg

  • Hallo riol,

    sowohl bei einem Nagel (kommt ja eher selten vor), wie auch bei der gedeckten Verschraubung (aus der Schule komme ich), wird eine Zusatzinzision oder deutliche Erweiterung der Inzision notwendig sein.

    Bei einer DHS ist dies wirklich ein Punkt über den man streiten kann. Bei entsprechenden Aufwand, der aus der Dokumentation hervorgehen muss, halte ich eine Kodierung schon für prinzipiell gerechtfertigt.
    Aber nur dann.

    Gruß

    Dr. F. Schemmann
    FA f. Orthopädie, Chirurgie, O&U

  • hallo forum!

    jeder standpunkt hat seinen preis.
    Ich hatte wegen dieses threads heute nacht einen furchtbaren albtraum.

    Auf der webseite von Ravensburger: OPS 2008 PUZZLE OF THE YEAR 2008

    Im morgengrauen dann die erleichterung. OPS 2008 vom Deutschen Ärzte-Verlag.
    Puzzeln mit den codes nicht möglich, ausgenommen bei diesen hinweisen und bei 5-83 mit losen seiten.

    sorry, demnächst wieder ernsteres

    mfg ETgkv
    Ernst Trump