Ersatzansprüche gegen dritte...

  • Hallo Forum


    Bitte entschuldigen sie, wenn ich ein wenig aushole. Möchte ihnen den Fall nur so genau wie möglich schildern. Über rasche Antworten freue ich mich sehr.
    Folgenden Fall habe ich gerade zu bearbeiten!


    Aufnahme und Behandlung einer Patientin mit folgenden Diagnosen:
    - Re- Apoplex
    - Entgleister Hypertonus
    - Osteoporose
    - Chron. Obswtipation
    - Depression
    - AVK
    - Demenz
    - Anämie


    Aufgrund des schlechten Allgemeinzustandes wurde die Pat. nicht wie geplant in eine AHB sondern in die Geriatrie verlegt. Der Aufenthalt gestaltete sich schwierig, Pat. hat wenig getrunken, war auf Infusionen angewiesen. Versuche der Selbstmobilisation endeten in Stürzen.


    Nun habe ich Post von ihrer Krankenkasse erhalten. Sie teilt uns mit:
    Bei der Prüfung des Falls sind wir auf ihre Mithilfe angewiesen und bitten um Übersendung folgender Unterlagen…..
    Hinweis der Kasse:
    Die Übersendung einer Schweigepflichtsentbindung ist gem. der Neufassung des §294a SGB V in Verbindung mit §108 SGB V nicht erforderlich, da wir prüfen wollen, ob gem. §116 SGB X Ersatzansprüche gegen dritte geltend gemacht werden können.


    Nun meine Fragen:
    Darf ich die Unterlagen an die Krankenkasse ohne Vorliegen einer Schweigepflichtsentbindung versenden? Liegt überhaupt ein Fall nach §52 SGB V vor?


    Im §294a SGB V steht: ...die Versicherten sind über den Grund der Meldung nach Satz 1 und die gemeldeten Daten zu informieren…
    Wer macht das? Wir oder die GKV? Muss uns die GKV belegen, dass der Versicherte informiert wurde und wenn ja, wie?


    Meine Meinung zu diesem Fall:
    Ich möchte gerne Bezug zum §100 SGV X nehmen, denn dort steht:


    (1) Der Arzt oder Angehörige eines anderen Heilberufs ist verpflichtet, dem Leistungsträger im Einzelfall auf Verlangen Auskunft zu erteilen, soweit es für die Durchführung von dessen Aufgaben nach diesem Gesetzbuch erforderlich und
    1. es gesetzlich zugelassen ist oder (trifft meiner Meinung nach nicht zu)
    2. der Betroffene im Einzelfall eingewilligt hat. (hat er nachweislich nicht)
    Die Einwilligung bedarf der Schriftform, soweit nicht wegen besonderer Umstände eine andere Form angemessen ist.


    Folge: Ohne Schweigepflichtsentbindung keine Übersendung. Am liebsten wäre mir jedoch, wenn die GKV den MDK einschaltet um zu prüfen, ob Ersatzansprüche bestehen.

    Beste Grüße


    Thorsten Günther
    Bereichsleiter operatives Medizincontrolling
    RS S Röming und Schneider Strategie GmbH

  • Hallo,


    im Gesetz steht \'erforderliche Daten\' also Angaben zu Dritt- bzw. Selbstverschulden und nicht die Krankenakte oder ähnliche für den Sachverhalt (nämlich die mögliche Kostenbeteiligung nach §116) nicht erforderliche Daten.


    Gruß


    Thomas Lückert

    Thomas Lückert
    Stabsstelle Medizincontrolling
    Unfallkrankenhaus Berlin

  • Hallo Herr Günther,


    einen netten Fall haben Sie da. Grundsätzlich stellt die Krankenkasse auf § 294a SGB V ab, ein Querverweis auf ein anderes Sozialgesetzbuch ist daher meines Erachtens nicht zulässig, wenn nicht ausdrücklich erlaubt. Die direkte Bezugnahme von § 294a SGB V zum § 100 SGB X würde ich daher ausschließen.


    Über die Notwendigkeit der Einschaltung des MDK lässt sich sicherlich streiten, grundsätzlich finde ich jedoch keinen Hinweis einer solchen Erforderlichkeit. Allerdings begründet der § 294a SGB sicherlich auch nicht die pauschale Übermittelung von Unterlagen. Ich würde zunächst nur mitteilen, ob entsprechende Hinweise vorliegen. Im Gesetz ist schließlich nur von der Mitteilung der erforderlichen Daten die Rede.


    Die Meldung der Daten an den Versicherten hat durch das Krankenhaus zu erfolgen, jedoch nur beim Vorliegen eines Selbstverschuldens gemäß § 52 SGB V und mit entsprechenden Annahmen wäre ich zumdindest sehr zurückhaltend. Ggf. würde ich der Kasse Ihrer Bedenken mitteilen und um Einschaltung des MDK oder um Übersendung eine Schweigepflichtentbindung bitten.


    Viele Grüße
    S. Seyer

  • N´abend,


    haben die Stürze vielleicht zu Verletzungen gführt? Sind S-Diagnosen im Datensatz? Das würde zumindest die Anfrage erklären.


    Ansonsten ist es nach meinem Kenntnisstand so, dass die Kasse konkrete Fragestellungen mit der 294 er Anfrage verbinden muss. Sie sollten müssen dann auch die Unterlagen, die zur Beantwortung der konkreten Frage erforderlich sind, bereitstellen.
    Wir fragen in solchen Fällen immer auch noch einmal bei unsererem Versicherer an.



    Gruß


    Merguet

  • Vielen Dank für Ihre Antworten. Hat mir sehr geholfen...


    Habe nun auch weiter im Netz geforscht und ganz nützliche Hinweise und einen Artikel ( 08/2008 ) in \"das Krankenhaus\" gefunden.

    Beste Grüße


    Thorsten Günther
    Bereichsleiter operatives Medizincontrolling
    RS S Röming und Schneider Strategie GmbH