Materialwechsel bei Arthrodese

  • Liebe Mitkodierer,


    wie würden Sie im folgenden Fall die Prozeduren wählen:


    Bei Z.n. Arthrodese des rechten Kniegelenks (nach Knie-TEP-Explantation) mittels eines gelenküberschreitenden Fixateur externe kam es zur Pin-Infektion. Die beiden distalen Pins werden entfernt, die Pin-Stellen debridiert und zwei neue Steinmann-Pins oberhalb der alten Stellen unter Röntgensicht eingebracht. Es wird noch eine zusätzliche Kompression durch Spannung des Fixateur auf die Arthrodese gegeben.


    Klar ist: es ist keine Revision von Osteosynthesematerial OHNE Materialwechsel, da ja die Steinmann-Pins gewechselt wurden. Auf jeden Fall also Entfernung - aber was? Es bleibt nur: des Fixateur externe - 5-787.9h (ich würde h nehmen und nicht j nach der Regel bei gelenküberschreitenden Verfahren, die proximale Lokalisation zu nehmen). Analog zu Verfahrenswechsel bei Osteosynthese bei Frakturen käme dann nicht nur 5-786.8 (der Zusatzkode), sondern das Verfahren an sich, also Arthrodese (5-808.3), was nicht ganz abwegig ist, da ja die Kompression noch erhöht wurde. Aber ist das gerechtfertigt? Dieser Kode führt in eine viel höher bewertete DRG. Ich sehe also die MDK-Anfrage schon kommen. Wie würden Sie entscheiden?


    Grüße aus dem sonnigen und windigen Brandenburg,


    E. Kosche

  • Hallo Frau Kosche,
    für mich wäre die Frage, ob die Arthrodese nur temporär ist, dann würde ich die 5-809.2h wählen. Ansonsten den Arthrodesecode, wie von Ihnen angegeben. Interessant wäre aber in dem Zusammenhang, ob eine Pinwechsel eine \"offene\" Fixation bzw. Arthrodese ist. Ich denke, eher nicht. Dann sind beide Codes falsch. I
    Viele Grüße aus dem auch sonnig-windigen Sachsen von
    anneDD

  • Hallo anneDD,


    die Arthrodese war nicht nur temporär. Sie wurde primär Ende Januar durchgeführt. Tatsächlich wurde das \"Gelenk\" diesmal nicht eröffnet. Aber es gibt kein Kapitel für OP\'s an Gelenken außer \"offen chirurgisch\" und \"arthroskopisch\" - was nun?


    Viele Grüße,


    E. Kosche

  • Ich wollte meine Frage noch mal ins Gespräch bringen - habe ja noch keine richtige Antwort bekommen. Herr Winter, sind Sie nicht da???


    Viele Grüße,


    E. Kosche

  • Hallo Frau Kosche,


    bin zwar nicht Herr Winter, habe mir aber so meine Gedanken gemacht. Operiert wurde ein Pin-Wechsel. Keine Arthrodese. Die Kompression bei Anlage eines Fixateurs gehört dazu, auch bei einem Verfahrenswechsel. Eine erneute Kodierung der Arthrodese halte ich für nicht gerechtfertigt.


    Es wurden Steinmann Nägel gewechselt und nicht der ganze Fixateur. Hierfür existiert kein spezifischer Kode. Ich würde daher 5-786.x und 5787.x*kodieren.


    Weiterhin kann m.E. das Debridement, ggf. das Knochendebridement kodiert werden.


    Gruß

    Dr. F. Schemmann
    FA f. Orthopädie, Chirurgie, O&U

  • Hallo Herr Dr. Schemmann,


    danke für Ihre Antwort. Ich habe damit aber ein Problem: der Kode 5-786.x ist ein Zusatzkode, und in den Hinweisen zum Kapitel 5-786.- steht: \"Bei Verfahrenswechsel sind die Entfernung des Osteosynthesematerials und die erneute Osteosynthese gesondert zu kodieren.\" - Gesondert - das heißt doch: dazu. Da es keine Osteosynthese bei Fraktur ist, kommt kein Repositionskode einer Fraktur in Frage. Was aber dann? Oder verstehe ich das falsch?


    Mit freundlichen Grüßen,


    E. Kosche

  • Hallo Frau Kosche,
    die Indikation zum Wechsel des Pins war wohl ein Infekt an der Pineintrittsstelle. Wird gemäß Kodierrichtlinien mit einem T-Kode verschlüsselt. Verfahren: Entfernung des Pins, Debridement, Einbringen eines neuen Pins. Ein Repositionskode kommt nicht in Frage. Ich würde wie folgt kodieren:
    HD: T84.7, ND: Z98.1
    Z47.0 kommt nicht zur Anwendung, da keine geplante ME.
    OPS: 5-780.6* Knochendebridement - typisches verfahren bei infiziertem Steinmannnagel, ggf. noch Weichteilrevision
    dazu 5-786.x und 5-787.x* da hier nur Teile entfernt und gewechselt wurden und nicht der ganze Fixateur.


    Auch liegt hier kein Verfahrenswechsel als solches vor. Dies wäre bei ME Fixateur und anschließender Nagelung z.B. der Fall.


    Auch die Kombination aus 5-786.* und 5-787.* geht, da die 5-786.* in diesem Moment der Zusatzkode zur 5-787.* ist und dadurch einen Wechsel des Osteosynthesematerials anzeigt.


    Grüße aus den sonnig vorsommerlichen Westen (es wird fleißig gegrillt .....)

    Dr. F. Schemmann
    FA f. Orthopädie, Chirurgie, O&U

  • Danke, Herr Dr. Schemmann,


    Ihre Argumentation leuchtet mir ein.
    Grüße aus dem ebenfalls sonnigen, aber noch kühlen Brandenburg - die Nachtigall singt gerade -


    E. Kosche

  • Hallo,


    habe auch eine Frage bezüglich der Kodierung einer Arthrodese, HD chron. Osteomyelitis bei Z.N. Knie Empyem,
    aktueller Aufenthalt
    1. OP Revision
    2. OP Sequesterotomie
    3. OP Arthrodese
    soweit so gut, jetzt allerdings nochmalige OP
    hier letzter OP Bericht



    Revision der Arthroplastik, schichtübergreifendes Débridement, Kettenentfernung, offene Reposition einer Varus-Fehlstellung und Ergänzung des Fixateur externe Typ HOFFMANN-II
    BERICHT:
    Steriles Abdecken und Demontage der Verbindungsstangen. Wiedereröffnung der alten Narbe, Eingehen auf die Resektionsarthroplastik. Die einliegende Kette ist vollständig von Hämatomresten eingescheidet, makroskopisch kein sicherer Infekthinweis. Unter leichter Distanzierung der Resektionsflächen wird die Kette vollständig entfernt, danach werden die Resektionsflächen angefrischt, sie sind vital und durchblutet. Unter Durchleuchtung werden beide aufeinander gestellt und die Verbindungsstangen unter Kompression neu montiert.
    Danach zusätzliches Einbringen zweier Knochenschrauben mit mittelständigem Gewinde proximal und distal der sagittal eingebrachten Schrauben, die unter Kompression ebenfalls mit Verbindungsstangen bestückt werden.
    Abschließende Durchleuchtung, Wundverschluss, steriler Verband, elastische Wicklung.



    Der Opperateur hat nochmals die Arthrodese kodiert, m.e. nicht korrekt,


    maximal eine varisierende Umstellungsosteotomie



    Wäre super, eine Antwort zu bekommen,



    Vielen Dank im voraus

  • Hallo Dorie,


    da passt irgendetwas nicht zusammen.
    1. Warum wurde erneut revidiert ? Geplant ? Hört sich fast so an!
    2. ...\" Revision der Arthroplastik\".., dann hätte die 3. OP mit Arthroplastik und nicht mit Arthrodese kodiert werden müssen
    3. belassene Varus-Fehlstellung, welche korrigiert wird ?


    Auf keinen Fall varisierende Umstellungsosteotomie, das ist es nicht.


    Gruß
    Ein wenig mehr Zusatzangaben wären hilfreich um Ihr Rätsel zu lösen

    Dr. F. Schemmann
    FA f. Orthopädie, Chirurgie, O&U

  • Hallo Dr. Schemmann,


    habe mir vorhin meinen Beitrag nochmal kurz durchgelesen, Sie haben recht, viel zu wenig Informationen,
    habe heute frei ( Leider o. Gott sei Dank, je nachdem wie manns sieht )


    werde morgen früh genauere Infos liefern,


    Schönen Tag noch

  • Hallo liebe Forum,


    anbei noch ergänzend zu meinem Fall, der mir Kopfzerbrechen bereitet,


    Pat. kommt mit z.n. 2 maligen Revisionen eines Knieempyems von Nov. 2009 im anderen Krankenhaus,


    Dann Vorstellung bei uns im März mit v.a. Rezidivempyem u. Gelenkdestruktion.


    In der intraopperativ entnommen Mibi Nachweis von Staphylokokken


    11.03.2010:
    Revision des linken Kniegelenkes, totale Synovektomie, Chondroplastik mit Entknorpelung der Femurkondylen und des Tibiaplateaus, Resektion der Kreuzbänder, Jetlavage, Spülung, Interposition eines Zementspacers, Einlage Drainage.



    29.03.2010:
    Revision linkes Kniegelenk, Spacerwechsel, schichtübergreifendes Débridement Sequestrektomie tibial und femoral, Jetlavage, Entnahme einer Probe zur mikrobiologischen Untersuchung.


    09.04.2010
    Eröffnen des alten Zugangs, Präparation bis auf die Gelenkfaszie, hier Erweitern der Präparation nach medial und paramediales Eröffnen des Gelenkes. Hierbei entleert sich trüber Erguss. Die Synovia zeigt sich zottig mit Hypergranulationsgewebe überzogen. Hier wird eine Nachresektion der Gelenkinnenhaut durchgeführt. Nochmaliges Kürettieren subcutan, intraartikulär und auch der distalen Femur- und Tibiafläche. Nach Aufstellen des Kniegelenkes in Flexion kann ebenfalls der dorsale Rezessus gesäubert werden. Auch hier hypertrophe Granulationsformationen. Die Quadrizepssehne und Patellarsehne zeigen sich ebenfalls partiell nekrotisch. Hier Nachresektion avitalen Gewebes. Auf Grund des progredienten Infektverlaufes wird nun Indikation zur Stabilisierung mittels Arthrodese gestellt. Hierfür Durchführen einer Nachresektion der Gelenkflächen, insbesondere der femoralen Kondylen, um eine gute Auflagefläche zu schaffen. Durchführen eines Horizontalschnittes, sodass eine Schmetterlingsform im Bereich des distalen Femurs entsteht. Bei vermehrter Blutungstendenz wird nun die Blutsperre geschlossen. Nun Setzen zweier femoralen Pins unter Bildwandlerkontrolle, ebenfalls Setzen zweier Pins in den proximalen Tibiaanteil jeweils in Einbringtiefe und Position kontrolliert. Nun Ausrichten der Beinachse. Hierbei zeigt sich, dass bei Aufeinanderstellen der Kontaktflächen eine varische Beinachse auftritt, deshalb nochmaliges laterales Nachresezieren im Bereich des Femurs. Nochmaliges Stellen der Beinachse und Fixieren mittels Längsstangen. Durchführen einer Bildwandlerkontrolle, die varische Beinachse kann nicht komplett aufgestellt werden, jedoch wird vorerst die Stellung akzeptiert. Ausgiebige Spülung, Entnahme einer Gewebeprobe zur mikrobiologischen Untersuchung, Einlage einer PMNA-Kette, Durchführen einer Kapselnaht, anschließend nach Einlage einer Überlauf-Drainage sowie Einlage einer subcutanen Drainage nach Kapselnaht und Hautnaht in Einzelknopfrückstichtechnik erfolgt die intraoperative Gab von Tavanic 500 i. v.


    OP 19.04.2010
    Kopie im vorherigen Beitrag


    Es geht mir um die Prozedurenverschlüsselung der Arthrodese, ( 5-808.3)



    die Opperateure hätten sie gern 2 mal verschlüsselt, da bin ich unsicher.


    Fall führt bei 2 maliger Verschlüsselung von der I08 C in die I01 Z


    Ist jetzt hoffentlich nicht zu ausführlich geworden,


    Wäre nett, wenn mir jemand bei der Lösung des Rätsels helfen könnte ;-))


    L.G.






    siehe Bericht