Fallzusammenlegung nach § 17b KHG?

  • Liebes Forum!

    Ich habe eine Frage zur Fallzusammenlegung:
    Eine Patientin mit Mamma-Ca erhält eine Segmentresektion und wird drei Tage später wieder entlassen (DRG J23Z). Vier Tage nach der Entlassung erhält die Klinik einen Befund aus der Pathologie, wonach die Indikation zur Nachresektion gestellt wird. Nach weiteren 5 Tagen wird die Patientin zur Nachresektion erneut aufgenommen (DRG J25Z).
    Der MDK fordert eine Fallzusammenlegung und beruft sich auf § 17b Abs. 1, Satz 3 KHG, wonach die DRG-Entgelte sämtliche Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall abbilden.
    Ist der § 17 KHG hier wirklich wirksam?

    Auf die Diskussionsbeiträge bin ich sehr gespannt. Vielen Dank schon mal.

    Viele Grüße
    hug

  • Hallo Hug,

    interessante Argumentation!
    Rein inhaltlich hat der MDK natürlich recht: es handelt sich um einen zusammenhängenden Behandlungsfall, da beim 1. Mal offensichtlich nicht ausreichend resiziert wurde. Abrechnung als 2 einzelne Behandlungsfälle halte ich daher für recht fragwürdig, da es sich um dieselbe Erkrankung und eine nicht abgeschlossene operative Therapie handelt...

  • Tag,

    die übliche Diskussion um die FZF onkologischer Patienten.

    1. Aufenthalt: Wenn stationär unstrittig, dann eine DRG. Zum Zeitpunkt der Entlassung ist dies stat. Behandlung abgeschlossen. Eine Behandlungsnotwendigkeit besteht nicht mehr. Die Entlassung ist dann also erforderlich.

    Der Befund weit den Weg in sden 2. stat. Aufenthalt.

    Die Beurlaubung ist auf onkologische Fälle nicht anzuwenden.
    (Klarstellungen der Vertragsparteien nach § 17b Abs. 2 Satz 1 KHG)

    Der 2. Aufenthalt ist stationär unstrittig. Also auch eine DRG.

    Beide DRG sind in der operativen Partition.
    Eine formale Fallzusammenführung ist nicht möglich.

    Sie ist auch nicht erforderlich.

    Da es sich um 2 Aufenthalte handelt, für deren Verbindung kein Mittel existiert, ist 17b nicht anwendbar.

    Gruß

    merguet

  • Hallo Herr hug,

    1. FZ nach FPV §2 Abs 1-3 liegt nicht vor, da nicht gleiche Basis-DRG, kein Partitionswechsel und keien Komplikation.
    2. Bleibt Möglichkeit §1 Abs. 7 sogenannte Beurlaubungsregel.
    Frage steht: war die Behandlung abgeschlossen? - gerade im onkologischen Bereich? Das hängt sicher davon ab, was medizinisch vorlag, wie der Schnellschnitt war, oder ob das Malignom nicht erwartet war und nicht erwartet werden musste- medizinisch. Ansonsten wenn Schnellschnitt saubere Ränder- dann war die Behandlung primär abgeschlossen.

    Das KHG §17 ist hier doch ziemlich an den Haaren herbeigezogen, da es um die Einführung des DRG System geht. Dazu kann Herr Schaffert sicher mehr ausführen. Die FZ wird in der FPV geregelt und nirgendwo anders.
    Siehe unter dem Suchbegriff \"Beurlaubung\" - dort steht noch mehr zu FPV §1 Abs. 7.

    SChönen Feierabend

    Uwe Neiser


  • Hallo,

    die rechtlichen Begründungen für eine Fallzusammenführung sind in der FPV zu finden. Die Anwendung des § 17 KHG für eine Fallzusammenführung halte ich für unwirksam und falsch.

    Man kann diesen Sachverhalt \"im Weiten Sinne\" schon als einen \"Behandlungsfall\" sehen jedoch nicht mit der Fallpauschalenverordnung begründen. Eine Fallzusammenführung gem. FPV scheidet für mich somit aus.

    Mit freundlichen Grüßen
    Einsparungsprinz

  • Tag,

    Zitat


    Original von Rosinchen:
    Rein inhaltlich hat der MDK natürlich recht: es handelt sich um einen zusammenhängenden Behandlungsfall, da beim 1. Mal offensichtlich nicht ausreichend resiziert wurde. Abrechnung als 2 einzelne Behandlungsfälle halte ich daher für recht fragwürdig, da es sich um dieselbe Erkrankung und eine nicht abgeschlossene operative Therapie handelt...

    Das ist nicht so. Es ist kein zusammenhängender Fall. Der Sinn der Resektion ist die weitere Therapieplanung.
    EIne Nachresektion kann auch bei hinreichender Resektion und Bestätigung der bösartigen Veränderung notwendig werden.
    Erstens heißt das keinesfalls, dass im 1. Aufenthalt nicht ausreichende reseziert wurde, und 2. Ist dies auch nicht zu fordern, da heirüber notwendigerweise erst die Hsitologie Aufschluss geben kann!
    Die AUgen des Operateurs sind keine Mikroskope!

    Dennoch ist bis zum Eintreffen des Befundes (was je nach Entität und Aufwand der Befundung durchaus auch länger dauern kann) keine stationäre Behandlungsnotwendigkeit gegeben.

    In parallel gelagerten Fällen würde der MDK die Tage der Wartezeit aus dem Umfang der stat. Beahdnlungsbedürftigketi streichen.

    Diese Diskussion ist uralt und kocht immer wieder hoch, an dieser Front müsste doch nach zahlreichen Kalrstellungen und \"Tuschen-Empfehlungen\" mal Ruhe einkehren...

    Gruß

    merguet

  • Schönen guten Tag allerseits,

    Zitat

    Original von phlox:
    Dazu kann Herr Schaffert sicher mehr ausführen. Die FZ wird in der FPV geregelt und nirgendwo anders.

    Dem ist jedoch nichts mehr hinzuzufügen!

    Ich wünsche noch einen schönen Tag,

  • Zitat


    Original von merguet:
    Tag,

    Das ist nicht so. Es ist kein zusammenhängender Fall. Der Sinn der Resektion ist die weitere Therapieplanung.


    ???
    :a_augenruppel:

    Der Sinn der operativen Entfernung eines Mamma-Carcinom ist die Entfernung vollständig im Gesunden. Ist das während der ersten OP nicht gelungen, wird nachresiziert. In manchen Kliniken gern auch 2,3,4-mal. Ich sehe nicht, dass das jedes Mal eigenständige Behandlungsfälle sind!

    Anders gelagert ist der Fall, wenn eine nicht-operabler Tumor verkleinert wird, dann eine Chemo/ Bestrahlung zur Tumor-Verkleinerung zwischengeschaltet ist und dann zweizeitig der Tumor resiziert wird.
    Bei einem \"normalen\" Mamma-Ca (d.h. 99% der Fälle) gibt es aber keinen Grund für 2-, 3-zeitiges Vorgehen - weder häufige Nachresektionen, noch z.B. (auch gern als eigenständiger Fall gesplittet) die Entfernung der axillären LK in einen separaten Aufenthalt.

    Gemäß den allg. Standards der dt. Gesellschaft für Senologie (und aller derartiger Gesellschaften weltweit) gehört zur erfolgreichen operativen Therapie des Mamma-Ca die vollständige Resektion im Gesunden + LK-Sampling ggf. Axilla-Dissektion. Jeder, der das in lauter Einzelfälle splittet, hat somit schon mal nicht die chirurgischen Qualitätskriterien erfüllt.

    Sie würden doch chirurgisch z.B. bei entzündlichen Prozessen, Verbrennungen etc. auch nicht erst mal nur einen Teil entfernen, den Pat. nach Hause schicken, ihn ein paar Tage später wieder aufnehmen, den Rest entfernen und behaupten, es handele sich um zwei eigenständige Krankheitsbilder!

    M.E. nach liegt bei dem oben genannten Fall ein unzulässiges Fallsplitting vor - die allg. Abrechnungsregeln sind hier gar nicht anwendbar, da der Fall rein chirurgisch gesehen erst mit Erhalt der Histo und der Bestätigung, dass die operative Therapie auch sachgerecht (d.h. im Gesunden) erfolgte, abgeschlossen sein kann. SAgt die Histo etwas anderes, ist der Fall auch kein abgeschlossener Behandlungsfall!

  • Schönen guten Tag Rosinchen

    Zitat


    Original von Rosinchen:
    M.E. nach liegt bei dem oben genannten Fall ein unzulässiges Fallsplitting vor - die allg. Abrechnungsregeln sind hier gar nicht anwendbar, da der Fall rein chirurgisch gesehen erst mit Erhalt der Histo und der Bestätigung, dass die operative Therapie auch sachgerecht (d.h. im Gesunden) erfolgte, abgeschlossen sein kann. SAgt die Histo etwas anderes, ist der Fall auch kein abgeschlossener Behandlungsfall!


    Entschuldigung, aber diese Argumentation halte ich formal und inhaltlich für völlig absurd.

    Inhaltlich haben Sie natürlich in dem Punkt Recht, dass das Ziel einer Tumorchirurgie die vollständige Entfernung im Gesunden sein sollte. Wenn dies aber einmal nicht gelingt, daraus einen nicht abgeschlossenen Behandlungsfall zu machen, halte ich für abwegig. Manchmal ergibt sich der endgültige Befund eben erst nach einer mehr oder weniger aufwändigen histologischen Aufarbeitung. Und das Ergebnis ist auch nicht immer vorhersehbar, sonst könnte man sich das ja auch sparen. Und in der Zeit bis zum Eingang der Histo besteht - wenn keine anderen Gründe vorligen - keine Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit!

    Formal ist eine Fallzusammenführung schon deshalb anzulehnen, weil es keine formale Grundlage dazu gibt. In Bezug auf die Abrechnung - und darum handelt es sich hier - sind eben doch die Abrechnungsregeln anzuwenden - und zwar ausschließlich. Und darin findet sich keine formale Grundlage, den Fall zusammenzuführen. Die Betrachtung ist auch rein formal durchzuführen, genau so wie bei anderen Fallzusammenführungen auch, wo Fälle zusammenzuführen sind, die inhaltlich gar nichts miteinander zu tun haben! Hier ist es - selbst wenn man der inhaltlichen Argumentation des MDK oder von Rosinchen folgen möchte - eben einmal umgekehrt!

    Ich wünsche noch einen schönen Tag,

  • Hallo Herr Schaffert,

    \"formale\" Fallzusammenlegung geht hier natürlich nicht, aber - ich bleibe hier hartnäckig - es handelt sich ja auch nicht um zwei einzelne Bahandlungsfälle!

    Wenn sich Ihre Sichtweise durchsetzen würde, wären ja Tür und Tor geöffnet für \"Scheibchen-Chirurgie\" zur Erlösoptimierung... Erst mal Tumor-Biopsie, dann Nachresektion, dann LK-Entfernung, dann nochmal Nachresektion, dann Axilla-Dissektion, dann Mastektomie... supi: 6 Einzelfälle!

    Und blöd, wer zur eigenen Qualitätssicherung und Schutz des Patienten eine Durchführung der OP in einer Sitzung anstrebt, durch Einsetzen eines Schnellschnitt-Pathologen, ausführlicher Aufklärung der Pat. über alle OP-Varianten und Beauftragung eines Patho-Labors, das die endgültige Aufarbeitung auch in 1-2 Tagen schafft (ja,ja - die gibts! Nur die hauseigenen Pathologien brauchen, wie oben geschildert, mehr als 1 Woche...)

    IHre Formulierung \"wenn dies einmal nicht gelingt\" suggeriert immerhin, dass sie dieses Fallsplitting in der Mamma-Chirurgie für einen Einzelfall halten...de fakto wird aber, gerade in Belegkliniken (Na, ZUfall???), ein Mamma-Carcinom inzwischen prinzipiell in ca. 2-4 Einzel-Aufenthalten operiert und abgerechnet.
    Und die Kliniken, die z.B. noch Schnellschnitte durchführen, haben einen finanziellen Nachteil, trotz erheblichen personellen Mehraufwand UND einem schonenderen Verfahren für die Patientin.
    Das kann es doch echt nicht sein!!

  • Schönen guten Tag Rosinchen,

    auch wenn Sie unter Qualitätsgesichtspunkten recht hätten oder haben, so ist das dennoch keine Frage, die über die Abrechnung gelöst wird. Natürlich enthält das Abrechnungssystem bestimmte Anreize zur Steuerung oder Vermeidung von Fehlsteuerung und die stehen ja dann auch in der FPV. Ihr \"Behandlungsfall\", der zudem - wie unter anderem diese Diskussion ziegt - auch weiten Interpretationsspielraum eröffnen würde, steht aber nicht darin. Und natürlich enthält so ein Abrechnungssystem immer auch Fehlanreize wie zum Beispiel das Fallsplitting.

    Damit so ein Abrechnungssystem möglichst reibungsfrei funktioniert, braucht es klar definierte formale Vorgaben. Je klarer und formaler diese Vorgaben sind, um so weniger streiten wir uns zwischen Krankenhäusern und MDK/Kassen. Paradebeispiel dafür sind § 2 Abs 1 und 2 FPV, während wir uns um den weniger klar definierten Abs. 3 schon häufiger streiten. Im Einzelfall entsteht dann bei formaler Betrachtung auch mal die eine oder andere Ungerechtigkeit. Auch dies wird sich nie vermeiden lassen. Dennoch halte ich die rein formale Betrachtung für die \"gerechtere\", weil objektivere.

    Zudem finde ich, Sie ziehen Ihre Schlüsse oft aus einer ziemlich pauschalen Verallgemeinerung. Nach Ihrer Darstellung macht jede 2. Klinik und jeder Belegarzt \"Scheibchen Chirurgie\" zur Erlösoptimierung. Selbst wenn es so wäre, hätten wir hier ein Qualitätsproblem und kein Abrechnungsproblem!

    Ich wünsche noch einen schönen Tag,