Hallo Forum,
folgendes Problem:
Patientin kommt am 27.02.09 zur Abrasio (ambulante OP). Aufgrund des eingegangenen Histobefundes erfolgte am 4.3.09 (innerhalb von 5 Tagen nach der amb.OP) die stationäre Aufnahme zur Hysterektomie. Jetzt lehnt der Kostenträger die ambulante OP ab mit Hinweis auf §115 b SGB V unter Berücksichtigung des hierunter zu findenden §4 Abs.2 (\"Erfolgt eine vollstationäre Behandlung, so sind die diagnostischen Maßnahmen, die der Vorbereitung dieser stationären Behandlung dienen und innerhalb der Fristen gemäß §115a Abs.2 SGB V erbracht werden, nicht als Eingriffe gem. §115b SGB V abzurechnen\") Meines Erachtens ist dieser § hier jedoch nicht anwendbar !? Die Abrasio war keine Vorbereitung zu einer stationären OP, sondern als eigenständiger Eingriff zu sehen. Erst nach Histo stand fest, dass OP erfolgen musste.
Wer hat Erfahrungen mit solchen Ablehnungen und kann vielleicht weiter helfen ?
Vielen Dank schon mal,
Gruß
krasi
stat.Aufnahme 5 Tage nach AOP
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Hallo Krasi,
die von Ihnen gemachte AussageZitat
Original von krasi:
Hinweis auf §115 b SGB V unter Berücksichtigung des hierunter zu findenden §4 Abs.2 (\"Erfolgt eine vollstationäre Behandlung, so sind die diagnostischen Maßnahmen, die der Vorbereitung dieser stationären Behandlung dienen und innerhalb der Fristen gemäß §115a Abs.2 SGB V erbracht werden, nicht als Eingriffe gem. §115b SGB V abzurechnen\")finde ich im §115b SGB V nicht.
Können Sie mir weiterhelfen?
Auch §4 kenne ich nicht (evtl. Abs.4? ) -
Hallo MIChu,
hier ist der Vertrag zum ambulanten Operieren gemeint,
da gibt es einen §4.(2) Erfolgt eine vollstationäre Behandlung, so sind die diagnostischen Maßnahmen, die der Vorbereitung dieser stationären Behandlung dienen und innerhalb der Fristen gemäß § 115 a Abs. 2 SGB V erbracht werden, nicht als Eingriffe gemäß § 115 b SGB V abzurechnen.
Allerdings ist hier nach meiner Ansicht gemeint, dass diagnostische Maßnahmen, die nach AOP abrechenbar wären, jedoch in Vorbereitung einer stat. Behandlung innerhalb der 5 TAge erfolgten der DRG zuzuschlagen und nicht getrennt nach AOP abzurechnen. Dies trifft im konkreten Fall nicht zu, daher gebe ich Krasi Recht, dass kein Zusammenhang.
Mfg
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Hallo Herr Dr.Neiser,
vielen Dank für Ihre \"Bestätigung\". Wir hatten zwar bereits so gegenüber dem Kostenträger argumentiert, dennoch lies sich dieser auf unsere Argumente nicht ein und verweigert weiter die Zahlung der ambulanten OP.
So sehe ich, dass wir auf dem richtigen Weg sind und werde noch einmal versuchen, mit der Kasse zu reden.
Gruß
krasi -
Halo Krasi,
maßgeblich ist in diesem Fall, weshalb die Pat. zur Aufnahme kam.
Kam sie z.B. wegen Blutungsstörungen, man führte eine Abrasio aus THERAPEUTISCHEN Gründen durch, stellte dann histologisch eine Endometrium-Veränderung fest, die eine Indikation zur HE war, dann haben Sie eindeutig recht.Kam sie aber primär zur PLanung einer HYsterektomie (Einweisungsschein!) und der Behandler führt die Abrasio zu DIAGNOSTISCHEN Zwecken vorher durch, um z.B. eine maligne Grunderkrankung auszuschließen, die eine erweiterte HE nach sich ziehen würde, hätte die Kasse recht.
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Hallo Rosinchen,
vielen Dank für die Antwort.
Ersteres war der Fall. Pat. kam wegen Blutungsstörungen. Daher habe ich mich bei der Argumentation auch darauf bezogen, dass es sich nicht um eine Vorbereitung zur Hysterektomie handelte, sondern die Hysterektomie aufgrund der Histologie erforderlich wurde.
Dennoch war die Kasse anderer Meinung.
Inzwischen habe ich mich mit der Kasse einigen können. Auch wenn meine Argumentation nicht 100% von deren Seite anerkannt wurde, hat sich der Kostenträger dazu durchgerungen, den Fall zu übernehmen.
Einerseits gut, so ist der Fall erledigt. Andererseits fänd ich es besser, wenn man zu 100 % hätte überzeugen können. Schon allein im Hinblick auf zukünftige Fälle.
Gruß
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Hallo Krasi,
prima!
Allerdings kann man mit Kassen-Mitarbeitern (die ja meist bestimmte Vorgaben haben) schwer medizinische Sachverhalte erörtern, daher ist klar, dass Ihr Diskussionspartner sich nicht 100% überzeugt zeigt.
Ist ja auch eine Einzelfallentscheidung, medizinisch gesehen (s. mein Beitrag oben)