Wider das politische Getöse einiger Krankenkassen

Guten Tag,
guten Tag Herr Schaffert

Vielen Dank für Ihren Beitrag und die sehr klaren und aussagekräftigen Folien.

Sie zeigen eindrucksvoll, dass die Ergebnisse der „Rasterfahndungen“ unter ökonomischen Gesichtspunkten absolut nichts bringen.
Grundkenntnisse in Mathematik und Statistik reichen aus, um die Zahlen richtig einzuordnen.

Kommentar:

Es wird immer wieder nicht beachtet: bei den MDK - „Parteigutachten“ handelt es sich um Werturteile, nicht um die Behauptung von Tatsachen

Die postulierten Einsparpotenziale sind nur virtuell.
Durch die Prüfungen wurde es bis zum heutigen Tag nicht geschafft, trennscharf die „schwarze Schafe“ zu identifizieren.

Auch die Transaktionskosten müssen in einer volkswirtschaftlichen Gesamtrechnung berücksichtigt werden.
Die Personenbindung für die Massenprüfungen erfüllen den Tatbestand einer Fehlallokation und Verschwendung von volkswirtschaftlichen Ressourcen (kein Beitrag zur Wertschöpfung).

Die „Kollateralschäden“ sind bisher noch von niemanden finanziell quantifiziert worden. Gutachter bezweifeln, lehnen ab etc. Es wurde eine „Misstrauenskultur“ aufgebaut, die Klinikärzte sind immer mehr frustriert wenn ihre Tätigkeit mit einem lapidaren Satz (Gutachten: „stat. Behandlung war nicht notwendig“) bezweifelt wird.

Erst heute habe ich wieder ein Gerichtsurteil gelesen, dass eine eintägige stat. Behandlung für eine Arthroskopie (kein multimorbider Risikopatient) medizinisch absolut gerechtfertigt ist.

„Prüfungs- und Kontrollwahn“ und oberflächliche Gutachten haben eine Spirale in Gang gesetzt, die allen schadet. Worüber keiner offen spricht: viele Kassen haben das erkannt und führen unter Umgehung des MDK direkte „Fallbesprechungen“ mit den Krankenhäusern durch.

Um nicht falsch verstanden zu werden, Prüfungen müssen sein. Ein Verfahrenswechsel bzw. eine grundlegende Neuorientierung ist dringend erforderlich. Eine Eskalation der jetzigen Verfahrensweise nutzt niemanden. Andere Möglichkeiten (regelmäßige Audits) sollten diskutiert werden.

Im Ausland wird für das hier praktizierte Verfahren der „Massenprüfungen“ der Begriff „die deutsche Krankheit“ verwendet.

Gruß

Eberhard Rembs

Guten Tag,

Zitat

Original von R. Schaffert:
Was mich bei dem Getöse jedoch stört, ist die Darstellung der Krankenhausrechnungen als falsch und überhöht, die Unterstellung eines Betugs (in der Regel ohne dies so auszusprechen) und die Spielereien mit nicht nachvollziehbaren Zahlen, und die Uminterpretation von Begrifflichkeiten und Tatsachen um eine bestimmte politische Aussage zu erzielen. Dem muss etwas entgegengesetzt werden, nicht wegen der Aufwandspauschale, sondern wegen des Ansehens der Krankenhäuser insgesamt.

Daher: Fakten statt Getöse

1) Gutachter

Ori und Rom Brafman untersuchen die „psychischen Unterströmungen“, die unser Verhalten jenseits von Logik und Vernunft beeinflussen.
Sie zeigen, daß wir oft schnell Wertzuweisungen vornehmen. Oder daß wir uns von „Verlustvermeidung“ und Gerechtigkeitsempfinden zu eigentlich irrationalen Entscheidungen treiben lassen.
Verhaltensweisen lassen sich dadurch erklären läßt, daß es im Gehirn offenbar ein „Lustzentrum“ und ein „Altriusmuszentrum“ gibt, die in Konkurrenz zueinander stehen.

Ori Brafman / Rom Brafman
Kopflos Wie unser Bauchgefühl uns in die Irre führt – und was wir dagegen tun können Campus, 2008

und

Dan Ariely

Buchtitel: Predictably Irrational. The hidden Forces that shape our Decisions, 2008

auch Keynote Sprecher im April d.J. 6th World health care congress

hat nachgewiesen:

die Illusion des logisch handelnden, rationalen Menschen ist kaum mehr als eine Illusion

es betrifft Experten und Laien

2) „Fachfremde“ Gutachter

OLG Koblenz: Urteil vom 24.06.2002 - 14 W 363/02 (ArztR 8/2003, S. 226). Dem Sachverständigen wurde seine Entschädigung gemäß § 3 Abs. 1 ZSEG verweigert, da er vorab hätte erkennen müssen, dass das von ihm erwartete Gutachten Fragen betraf, die „außerhalb seines Fachgebietes“ lagen.

Protokoll der 1. Sitzung der Ständigen Konferenz „Ärztliche Weiterbildung“ der BÄK am 25.6. 2003 in Kön: TOP 4 Seite 12: „Gebietsferne Gutachten sind prinzipiell abzulehnen“. Ausnahme: Unfallchirurgie/Orthopädie wegen der Nähe und Gemeinsamkeit der beiden Fachrichtungen.

3) Wer entscheidet als „letzte“ Instanz?

Der behandelnde Arzt?
Stellungnahme der med. wiss. Fachgesellschaft?
Der MDK Gutachter?
Das Sozialgericht?

Mittlerweile kein Problem mehr.
Aber: zur Erinnerung
schönes Beispiel über unterschiedliche Sichtweisen bez. Trastuzumab:

http://www.universitaetsfrauenklinik-tuebingen.de/fileadmin/user…/pdf/Huober.pdf

Vor dem Sozialgericht haben alle Frauen - nach ablehnendem MDK Gutachten - , die geklagt haben, die Therapie mit Trastuzumab zugesprochen bekommen.

4) SEG 4
Sozialmedizinische Expertengruppe

Wie begründet sich Expertise?

Ergebnisse der wissenschaftlichen Expertiseforschung:

Die wissenschaftliche Expertiseforschung definiert Experten als Personen, die andere regelmässig in ihren Leistungen auf ihrem Gebiet übertreffen.

Ein Experte wird man in ca. 6 Jahren bei tgl 6-8 stündiger Übung

oder

„Wer Experte werden will, muß sich zehn Jahre lang intensiv mit einem Problembereich auseinandersetzen“ (H. Mieg)

Siehe z.B. SEG Kodierempfehlung Kachexie und Zystitis

„Neben der allgemeinen Definition (schwere Form der Abmagerung mit Atrophie/körperliche Auszehrung) unter Berücksichtigung des klinischen Gesamtzustandes ist ein BMI unter 18,5 kg/m2 (Definition Untergewicht WHO) zu fordern“

„one of the most interesting aspects of cachexia is the uncertainty in its definition

Cachexia
“a consensual definition is eagerly awaited.”

http://www.dgem.de/material/pdfs/…Picard_2006.pdf

\"Bei der akuten Zystitis N30.0 handelt es sich um eine infektiöse Entzündung der Blasenschleimhaut ....\"

Fihn, Stephan D. Acute Uncomplicated Urinary Tract Infection in Women. New England Journal of Medicine. 349(3):259-266, July 17, 2003.

“Most acute lower urinary tract infections (also termed acute bacterial cystitis) are uncomplicated…

Clinical History
Specific combinations of symptoms (e.g., dysuria and frequency…) raise the probability of cystitis to more than 90 percent.”

Gruß

E Rembs