Wider das politische Getöse einiger Krankenkassen

  • Hallo Forum,


    um es als ehemaliger Kassen- und derzeitiger Krankenhausvertreter mal zusammenzufassen: Alle seiten operieren mit entsprechenden Statistiken, insbesondere um die (zumndest im Detail) uninformierte Allgemeinheit auf ihre Seite zu ziehen. Statistiken kann man eben nach Belieben umbiegen, ohne direkt zu lögen. Man sagt halt nur die halbe Wahrheit.


    Ich sehe so etwas relativ entspannt, wir können das halt auch. Momentan müssen wir etwas aufpassen, dass man uns noch glaubt, dass es zuers um die Patienten geht, und nicht um die Erlöse. Das ist ein nicht zu unterschätzender vorteil in der öffentlichen Meinungsbildung, den wir nicht ohne weiteres aufs Spiel setzen sollten.


    @Herr Schaffert: Von daher haben Sie eine angenehm fundierte Aaufstellung gemacht, die entsprechende Meinungsbildner zu unseren Gunsten positiv beeinflussen könnte. danke dafür


    mfg


    Bern

    ehemaliger Versicherungsvertreter

  • Hallo Forum,


    meinen Vorredner Bern muß ich beipflichten, daß halt jede Seite seine Statistik entwickelt und sich damit so gut wie möglich verkauft. Insofern stimme ich mit überein die ganze Sache doch etwas entspannter und sportlich zu sehen.


    @Herr Schaffert: Das mit dem guten miteinander kann ich nur bestätigen.


    TT: Das mit der Hospitation wäre evtl. wirklich ein guter Vorschlag. Dementsprechend müsste man aber dann auch umgekehrt verfahren. Bzgl. der med. \"Fremde\" kann ich Ihnen zumindest aus meinen eigenen Umfeld versichern das alles mgl. getan wird (z. B. med. Schulungen, Weiterbildung, Kurse, Vorberatung durch hauseigenen Ärzte etc.) um eine \"ziellose\" Fallauswahl zu vermeiden. Eine blinde Fallauswahl bedeutet auch für die Kasse einen nicht unerheblichen Mehraufwand welcher zu vermeiden wäre. Natürlich gibts auch hier \"schwarze Schafe\".


    mit freundlichen Grüßen
    Einsparungsprinz

  • Hallo Forum,


    zunächst einmal vielen Dank an alle Teilnehmer, die überwiegend sachlichen Beiträge bei dem brisanten Thema (von einigen Ausreißern abgesehen) finde ich sehr angenehm.
    Genau diesen sachlichen Umgang stelle ich auch heute oft fest, er fehlte mir zu Beginn meiner Tätigkeit, nach dem Wechsel von einem Krankenhaus zu einer Kasse.


    Nun arbeite ich bei keinem Kassentanker, dennoch möchte ich zu den Zweifeln von Herrn Schaffert an der Quote der \"erfolgreichen\" Prüfung Stellung nehmen.


    Ich würde Ihnen die 50% ebenfalls bestätigen, allerdings mit einer Einschränkung: Es geht um das Ergebnis nach der Erstbegutachtung. In einigen Bundesländer gibt es, je nach Begutachtungsverfahren, eine erhebliche Widerspruchsquote. Zu Recht offensichtlich, da in der Zweitbegutachtung häufig die KH Recht bekommen.
    In Bayern, wo die Fälle durch den MDK in Begehungen geprüft werden ist die Quote deutlich geringer. Diese erfolgreichen Widersprüche würden die Quote natürlich senken, wenn Sie denn so gezählt würden.


    Weiterhin sind in \"meinen\" 50% auch die Direktinterventionen drin. D.h. wenn ich auf kurzem Dienstwege einen MedCo anrufe und frage, warum ein Fall nicht ambulant abgerechnet wird, und nach Prüfung wird der Fall ambulant abgerechnet, so fällt dies auch in \"meine\" Erfolgsquote.


    Dies mal ganz offen geschrieben, so könnte man seine Statistik darstellen wie man möchte. Ganz nach dem Motto \"Traue keiner Statistik, die du nicht selbst erstellt hast\".


    Aber wie auch immer es gedreht wird, würde bei der Prüfung nichts bei rum kommen, würde sie nicht erfolgen.


    Ich verstehe irgendwo den Ärger auf beiden Seiten über polemische Äußerungen des Gegenübers, umso mehr würde ich mich freuen, wenn es wirklich ein myDRG-Treffen im Ruhrgebiet bei einem Kaltgetränk gäbe. :i_drink:


    So, und nun Feuer frei für Antworten!

  • Hallo miteinander,


    ich möchte gern anmerken, dass der Anstoß Herrn Schafferts für seine Thesen und deren Veröffentlichung wohl davon gegeben wurde, dass die Berichterstattung in den letzten Monaten immer wieder sehr einseitig stattgefunden hat. Die Quellen waren eindeutig: KK und/oder MDK.


    Die KK-Lobby ist nunmal die, die zuerst und gehäuft mit diesen Zahlen und Interpretationen an die Öffentlichkeit geht. Damit wird die Allgemeinheit (die, wie schon gesagt wurde, im Detail nicht informiert ist/wird) und eben auch die Politik gewissermaßen beeinflusst (und jeder weiß, dass die KK-Lobby nun einmal eine sehr starke ist!).
    Da die KH-Seite dabei immer der Buhmann ist, kann man als KH-Vertreter dies nicht so einfach im Raum stehen lassen. Es ist eine ganz natürliche Reaktion und ich bin dankbar, dass es nun Einer einfach mal gemacht hat.


    Traue keiner Statistik, die du nicht selber gefälscht hast - wie wahr und da stimme ich zu. Jede Seite baut sich die Statistik mit anderen Parametern. Unterschiede sind zwangsläufig. Seine eigenen Ergebnisse dann aber als die absolute Wahrheit in die Medien zu bringen, finde ich unverantwortlich und zeugt von einem ganz eindeutigen Ziel...eine Verteidigung und das Veranschaulichen von Differenzen als Denkanstoß ist mehr als gerechtfertigt.


    Immerhin hat die Veröffentlichung von Herrn Schaffert eines geschafft: es wird darüber gesprochen und (zumindest hier) wird an Zusammenarbeit gedacht.


    Ein Treffen wäre durchaus sehr reizvoll.


    Viele Grüße,
    N. Pollack

  • Moin Forum,


    Ein weitere Aspekt der Sache ist die Tatsache, dass mit Sicherheit in den Daten und vor allem den Krankenunterlagen der KH riesige Mengen nicht realisierter Erlöse schlummern.
    Dies lässt sich bei Stichproben immer wieder feststellen.
    Für bestimmte Dinge, wie z.B. teure ZE-pflichtige Medikamente oder Implantate uns Transplantate lassen sich die nicht realisierten ERlöse nachträglich gut aus den Daten rekonstruieren und sind dann noch fakturierbar.
    Für zahlreiche Maßnahmen oder Diagnosen ist dies jedoch nicht per Schema zu machen.
    Sicher ist: Wo immer man alte Akten anfasst, findet man Fakten, die nicht realisierten Erlösen entsprechen.
    Würden alle diese Forderungen tatsächlich realisiert, würden Sie die von den Kassen beklagten \"überhöhten\" Rechnungen sicher großteils egalisieren.


    Das wissen die Kassen auch genau. Wir haben in einigen Fällen durchaus auch per Zufall Beispiel für Empfehungen des MDK, OPS-Schlüssel nachzukodieren gefunden, die nicht an uns weitergeleitet wurden.


    Am langen Ende glaube ich, dass etwaige Ansprüche sich weitestgehend aufheben dürften.


    Ob die gesamte mit der Prüfung verbundene Bürokratie sich wirklich rechtfertigen lässt, sei dahingestellt.


    Vor dem einheitlichen Beitragssatz waren gerade die Kassen, die nicht prüften, die günstigeren. Nun kann man sich fragen, ob die billiger waren, weil sie weniger Aufwand betrieben haben oder ob es Ihnen so gut ging,. dass sie auf Prüfungen verzichten konnten. Die Wahrheit liegt wohl in der Mitte.


    Ärgerlich ist der vorwürfliche Unterton, mit dem den Menschen suggeriert wird, die KH täten etwas unrechtes. Nur deswegen ist nach meiner Einschätzung auch die von Herrn Schaffert erstellte (wohltuende) :i_respekt: Präsentation entstanden.


    Gruß


    merguet

  • Guten Tag,


    Getöse der Kassen oder Wahlkampfgetöse der Ministerin?



    „Schmidt hat genug vom Kassen-Gejammer
    Im Streit um drohende Finanzlöcher der GKV hat Gesundheitsministerin Schmidt den Kassenverband scharf angegriffen. Klagen und tatsächliche Zahlen passten nicht zusammen.“



    12.7.09
    http://www.focus.de/finanzen/v…-gejammer_aid_416231.html



    http://www.welt.de/politik/deu…-Buergerversicherung.html






    Gruß


    E Rembs

  • Hallo zusammen,


    nutze gerne mal die Gelegenheit für meinen ersten Beitrag, bei dem ich nicht umhin komme als erstes ein Lob für Herrn Schaffert\'s Präsentation auszusprechen.


    Die Aussagen des Hr. Mahlzahn vom AOK-Bundesverband haben mich wieder mal zutiefst verärgert, nachdem ich gerade mit einem Arzt vom MDK gesprochen habe (ja sowas gibt es tatsächlich!). Natürlich kann jeder der auch noch in der 11.Klasse Mathematik hatte die Zahlen analysieren und für sich oder den anderen auslegen. Nur diese unterschwellige Anklage, die Krankenhäuser würden zu einem sooo großen Anteil FALSCH ABRECHNEN finde ich sehr bedenklich, und daß auch noch seitens der AOK. Ich möchte hier keine KK an den Pranger stellen, den auch dort gibt es solche und solche und ich habe mit den meisten KK einen sehr gutes Verhältnis. Und um nochmal Merguets letzten Beitrag aufzugreifen denke ich ebenfalls das sich die Forderungen der KK (wg. \"Falschabrechnungen\"?!?!) gegen null bewegen würden wenn man z.B. in unserem KH alle Unterlagen vom letzten und vorletzten Jahr nochmal alle akribisch durchgehen würde. Ganz abgesehen von den Mindererlösen wg. Nichtdokumentation.


    Eingehen möchte ich nochmals auf den ganzen Prüfungswahn. Die Suche nach dem Haar in der Suppe ist ja vom MDK regelrecht perfektioniert worden, und auch wir müssen uns tagtäglich damit auseinandersetzen unsere neurologischen Komplexbehandlungen adäquat vergütet zu bekommen. Und es ärgert mich dermaßen, daß wir keine Möglichkeit haben die DRG\'s von schwer betroffenen Schlaganfallpatienten die 5,6,7,10... Tage auf der Stroke lagen noch erhöhen zu können. Im Gegenteil: OGVD überschritten (weil schwer betroffen oder ReHa-Termin wg. Ablehnung der KK, oder, oder...) - MDK-Prüfung. Das kann es doch wohl nicht sein!!! Wir haben oftmals keine Möglichkeit schwer wiegende Fälle zu erhöhen um einigermaßen Richtung Deckungsbeitrag zu kommen, aber wenn man mal einen Fall hat der einem ein paar hundert Euro plus einbringt wird dieser zu 90% gnadenlos geprüft. Unglaublich.


    Alles in allem hoffe ich für unsere Seite daß wir durch solche unqualifizierten Artikel nicht irgendwann von Ulla Schmidt und Konsorten bestraft werden, weil die KK mal wieder am längeren Hebel sitzen.


    Sebastian

  • Guten Tag,


    danke für den Hinweis (war aber auch heute in den news)


    Wenn ein Indikator („Falschabrechnung“) für die eigene Position wichtig wird, wird ein starker Anreiz ausgeübt, diesen Indikator zu seinen eigenen Gunsten zu beeinflussen. Dieser allgemeine Zusammenhang wird in der Volkswirtschaftslehre als „Goodhart’s
    Regel bezeichnet und gilt auf der Makro- und Mikroebene (!).


    Die Gültigkeit wird im Artikel im Detail sehr treffend nachgewiesen.


    Begutachtungen bewirken „lock-in“ Effekte. Wenn sich herausstellt, dass Begutachtungen weniger erfolgreich sind als bisher
    angenommen, verhindern starke Kräfte, dass die Zahl und Häufigkeit der Begutachtungen abnimmt.




    Gruß


    Eberhard Rembs

  • Hallo Forum,
    selbst der MDK sieht es differenzierter:


    Zitat

    Im stationären Bereich werden in knapp 40 Prozent aller Anfragen Änderungen an den zur sozialmedizinischen Beurteilung vorgelegten Fällen vorgenommen. Wie die Ausführungen oben gezeigt haben, betrifft dies in nahezu allen Fällen die nachträgliche Prüfung einer schon erbrachten Leistung des Krankenhauses.
    Dieser Wert wird oftmals herangezogen, um daraus auf den Anteil fehlerhafter DRG-Abrechnungen der Krankenhäuser mit ökonomischer Relevanz zu schließen. Dies ist jedoch aus zweierlei Gründen nicht möglich. Zum einen geht die Änderung von Haupt- und Neben-diagnosen, von Prozeduren etc. nicht zwingend mit monetären Auswirkungen einher. Die Streichung von Krankenhaustagen ist nicht regelhaft mit einer Streichung des Rechnungsbe-trages verknüpft, da viele DRG eine Spanne von Belegtagen vorsehen. Zum zweiten werden den MDK zur DRG-Prüfung nach § 275 SGB V nur ausgewählte Fälle vorgelegt. In vielen Krankenkassen existieren dazu, teilweise in Zusammenarbeit mit den Medizinischen Diens-ten erstellte EDV Programme, die eine Auswahl statistisch besonders auffälliger Fallkonstel-lationen treffen. Die daraus gewonnene nicht-repräsentative Auswahl kann nicht eins-zu-eins auf die Gesamtheit aller Krankenhausfälle übertragen werden, da es sich hier um eine sog. selektive Stichprobenauswahl handelt. Trotz dieser Einschränkungen belegen die Prüfer-gebnisse und die steigende Inanspruchnahme durch die Krankenkassen natürlich die Wich-tigkeit dieser gutachterlichen Tätigkeit. Und dies auch in monetärer Hinsicht.


    Aus: Bericht über die Tätigkeit der Medizinischen Dienste für die Krankenversicherung 2008

    Gruß


    MiChu ;)
    Sei nicht unglücklich vor der Zeit, denn was dich, als dir drohend, in Angst versetzt, wird vielleicht nie kommen. (Seneca)