Wider das politische Getöse einiger Krankenkassen

  • Hallo Herr Horndasch,


    vielen Dank dafür, dass Sie den Änderungsentwurf hier eingestellt haben. Die Änderungsvorschläge der Regierungsfraktionen, insbesondere zu § 275 SGB V, sind schon bemerkenswert. Es bleibt nur die Frage, ob diese Änderungen es zu bewirken vermögen, das Verhältnis zwischen Leistungserbringern und -trägern zu verbessern.


    Zunächst soll dem Abs. 1c ein Satz 4 hinzugefügt werden, der die Möglichkeit eröffnet (und nicht etwa verpflichtet) den 17c-Schlichtungsausschuss anzurufen. Unterstellt, diese Regelung findet Eingang in das Gesetz, bleibt abzuwarten, wie häufig von dieser Möglichkeit Gebrauch gemacht wird und wie häufig im Nachgang zu der Entscheidung des Schlichtungsausschusses doch noch die Sozialgerichte angerufen werden.


    Die Auswirkungen des neuen Abs. 1d Satz 1 bis 5 bleibt abzuwarten. Ich wage nur zu bezweifeln, dass die Prüfungsdichte und damit die Zahl der Abrechnungsstreitigkeiten abnimmt, wenn den Krankenkassen ein weiteres Prüfungsinstrument an die Hand gegeben wird. Dies dürfte jedoch letztlich von der konkreten Ausgestaltung durch die Vertragspartner auf Bundesebene abhängen.


    Für viel Streit könnte die Regelung des Abs. 1d Sätze 6 und 7 sorgen. Die Formulierung ist nicht sonderlich gelungen, jedoch verstehe ich die Sätze 6 und 7 so, dass Abrechnungsfehler, die bei der Prüfung nach Abs. 1d Satz 1 auffallen dazu führen sollen, dass derjenige, zu dessen Gunsten ein Abrechnungsfehler ginge, den 1 1/2-fachen Differenzbetrag an den durch den Abrechnungsfehler Beschwerten zahlen soll. Es bleibt der Phantasie überlassen sich auszumalen, um welche Beträge es dabei gehen kann, wenn eine größere Abteilung im Rahmen des Abs. 1d Satz 1 geprüft wird. Ob sich betroffene Krankenhäuser angesichts der Höhe der möglicherweise streitigen Beträge und des "Strafaufschlages" i.H.v. 50% mit dem Gang zum Schlichtungsausschuss begnügen und nicht doch nachträglich (oder direkt) die Gerichte anrufen werden, scheint mir zumindest fraglich. Eine Entlastung der Gerichte wird dadurch wohl eher nicht zu erreichen sein.


    Die Diskussion dieses Änderungsvorschlages dürfte interessant werden.


    Mit freundlichen Grüßen
    Heiner Fey

  • Schönen guten Tag allerseits,


    ich bedanke mich ebenfalls bei Ihnen Herr Horndasch!


    Ich meine, dass hier eine besondere Bedeutung dem Ergänzungsvorschlag für §112 Abs. 1a zukommt. Denn hier werden die Vertragsparteien beauftragt, Regelungen für die MDK-Prüfung aufzustellen, und zwar -wenn ich das richtig verstehe - sowohl für die Prüfung nach § 275 SGB V als auch für die Prüfung nach §17c (siehe auch Begründung). Der Inhalt dieser Vereinbarung wird daher das Prüfungsverfahren sehr stark beeinflussen. Leider bin ich mir im Moment nicht so sicher, ob es (aus Sicht der Krankenhäuser) wirklich gut ist, dies der Selbstverwaltung zu überlassen...


    Ich wünsche noch einen schönen Tag,

  • Hallo Herr Schaffert,


    ich bin mir nicht sicher, ob die Neuregelung in § 112 SGB V auch für das Verfahren nach § 275 Abs. 1d Satz 1 gelten soll. Vertragsparteien des § 112 SGB V sind die Selbstverwaltungspartner der Länder. § 275 Abs. 1d Satz 2 beauftragt hingegen die Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene (SpiBuK und DKG), die Ausgestaltung des Verfahrens nach § 275 Abs. 1d Satz 1 zu regeln. Eine doppelte Zuständigkeit zur Regelung des Verfahrens wird eher nicht gewollt sein.


    Im Übrigen haben Sie natürlich Recht. Die Ausgestaltung der Verträge kann in Zukunft entscheidenden Einfluss auf die Prüfverfahren haben.


    Mit freundlichen Grüßen
    Heiner Fey

  • Schönen guten Tag DRG-Recht,


    Zitat von "Änderungsantrag zu §112 Abs. 2a SGB V (neu)"

    In den Verträgen nach Absatz 2 Satz 1 Nummer 2 vereinbaren die Vertragsparteien nach Absatz 1 das Nähere zum Prüfverfahren. Dabei haben sie insbesondere Regelungen über das Verfahren bei Zweifeln an der Rechtmäßigkeit der Abrechnung zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern im Vorfeld einer Beauftragung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung, über den Zeitpunkt der Beauftragung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung, über das zeitliche Vorgehen im Prüfungsablauf, über den Prüfungsort und über Begrenzungen des Prüfumfanges in seiner Gesamtheit zu treffen; §§ 275 bis 283 bleiben unberührt.


    Vertragsparteien nach Abs. 1 (innerhalb von §112 SGB V):
    "Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam schließen mit der Landeskrankenhausgesellschaft oder mit den Vereinigungen der Krankenhausträger im Land gemeinsam Verträge..."


    Vertäge nach Abs. 2 Nr. 2 (immer noch §112 SGB V):
    "...die Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung..."


    Ich gehe davon aus, dass eine Rahmenvereinbarung auf Bundesebene und die juristischen Verträge auf Landesebene vorgesehen sind. Denn ich bin mir auch nicht sicher, ob der GKV-Spitzenverband - im Gegensatz zu den Landesverbänden der einzelnen Krankenkassen - eine für Krankenkassen und MDK bindende Vereinbarung schließen kann.


    Ich wünsche noch einen schönen Tag,


    P.S.: Wenn es durch solche Vertäge zu einer effektiven Begrenzung der MDK-Prüfungen für das "normale" Haus auf ca. 5 % kommt, würde ich das sofort unterstützen. Allerdings ist es wie gesagt mit der gesetzlichen Regelung allein nicht getan, es kommt dann auf die Vertäge an. Ob die DKG und Landeskrankenhausgesellschaften dann hart genug sind? Es kommt darauf an, dass keine Verknüpfung mit anderen Inhalten stattfindet, nach dem Motto: Wenn ihr hier locker bleibt, kommen wir euch in anderer Sache entgegen. Es steckt also eine Chance in der Regelung, aber auch ein Risiko!


    Ich wünsche noch einen schönen Tag,

  • Guten Abend Herr Schaffert,


    ich fürchte, bei der "neuen" § 275 Abs. 1d Satz 1 SGB V-Prüfung ist nach den Vorstellungen der Regierungsfraktionen die Regelungskompetenz für die Landesvertragsparteien nicht vorgesehen. Dort heißt es: "Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft

    • vereinbaren Kriterien zur Feststellung von Auffälligkeiten nach Satz 1 sowie
    • das Nähere zur Durchführung der Prüfungen."

    Ich verstehe diese Formulierung so, dass die Bundesvertragsparteien hier mehr dürfen sollen, als einen Rahmen vorzugeben. Sie sollen sehr konkret das Verfahren und dessen Voraussetzungen festlegen.


    Ich verstehe Sie hoffentlich richtig, dass Sie eine solche Regelungskompetenz auf Bundesebene auch nicht für zielführend halten. Ich würde die Befugnisse nach Satz 2 auch bei den Landesvertragsparteien lassen. Diese haben, wie Sie betont haben, die größere Sachnähe, weil sie schließlich auch die anderen § 112-Verträge (mehr oder weniger) ausgehandelt haben.


    Besorgniserregend finde ich weiterhin die Regelung in den Sätzen 6 und 7. Ich frage mich, wie die Regierungsfraktionen bei dem Erstattungsbetrag auf 150% des Differenzbetrages kommen. Der sieht für mich genauso "gewürfelt" aus, wie die Aufwandspauschale des Abs. 1c Satz 3. Die Entwurfsbegründung erscheint in diesem Punkt überwiegend auf der Seite der GKV. Es ist bei Abs. 1d Satz 6 von einem (noch) nicht bezifferbaren Einsparpotential der GKV die Rede. Zu Abs. 1d Satz 7 fehlen indes Überlegungen zu den finanziellen Risiken für die GKV in den Fällen der unberechtigten Abrechnungskürzung.


    Damit hören die Eigenarten nicht auf. Es wird zu verkraften sein, dass die Aufwandspauschale des Abs. 1c Satz 3 im Fall der Abs. 1d Satz 1-Prüfung nicht anfällt, wenn eine Abrechnung unzutreffend gekürzt wurde.


    Ich staune jedoch über den Satz 8. Dort heißt es:

    • "Einzelne Abrechnungsfehler, die bereits im Rahmen einer Prüfung nach Abs. 1c festgestellt wurden, bleiben bei der Anwendung der Sätze 6 und 7 außer Betracht."


    Diese Regelung verstehe ich dahingehend, dass solche Fälle, die bereits Gegenstand einer Abs. 1c-Prüfung waren, im Rahmen einer Abs. 1d-Prüfung erneut begutachtet und die Abrechnungsbeträge erneut gekürzt werden können. Warum soll die GKV zwei Mal die Möglichkeit bekommen, eine Abrechnung zu prüfen? Rechtssicherheit und -frieden wird so wohl nicht zu erreichen sein.


    Mit anderen Worten - es bleibt spannend.


    Mit freundlichen Grüßen
    Heiner Fey

  • Schönen guten Tag DRG-Recht,


    mal unabhängig von der politischen oder lobbyistischen Richtung, aus der dieser Entwurf kommt: In sich finde ich ihn durchaus logisch:

    • Die Prüfung nach § 17c KHG entfällt:
      Nr 1 Buchstabe b des Entwufs:
      "§ 17c KHG wird wie folgt geändert...
      ...die Absätze 2 und 3 werden aufgehoben..."

      Darin finden sich bisher die Regelung zu Prüfung nach §17c KHG. Zudem bezieht sich Abs 4 zukünftig auf die Prüfung nach §275 Abs. 1d SGB V (neu)
    • Die Einzelfallprüfung nach §275 Abs. 1c SGB V bleibt weiterhin bestehen. Der Absatz lediglich um die Möglichkeit der Anrufung der Schlichtungsstelle erweitert. Frist und Aufwandspauschale bleiben erhalten.
    • Allerdings sollen hierfür in den Verträgen nach §112 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V auf Landesebene Regelungen eingeführt werden, die ausweislich der Begründung insbesondere Folgendes beinhalten sollen:
      • "Die Vertragsparteien haben sich darüber zu verständigen, wie im Rahmen möglicher Vorverfahren zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern mit Abrechnungsproblemen umgegangen wird, bevor es zur Einschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung kommt.
      • Sie legen darüber hinaus fest, in welchem Stadium bei der Klärung von Zweifeln an der Rechtmäßigkeit einer Abrechnung der MDK einzuschalten ist.
      • Für die einzelnen Prüfungsschritte ist das zeitliche Vorgehen abzustimmen. Damit kann auch eine Beschleunigung des Prüfverfahrens erreicht werden.
      • Darüber hinaus ist festzulegen, unter welchen Voraussetzungen und wann eine Prüfung in den Räumen des Krankenhauses stattfinden soll. Auch diese Vorgehensweise trägt zur Beschleunigung des Verfahrens und zur Akzeptanz der erzielten Prüfergebnisse bei.
      • Ebenso haben die Verträge Regelungen zur Begrenzung des Prüfumfangs zu treffen.
    • Ergeben sich aus den Einzelfallprüfungen Auffälligkeiten, dann greift die neue Prüfung nach §275 Abs 1d SGB V (neu) (Siehe Satz 1 den neuen Absatzes). Diese neue Prüfung wird durch eine Vereinbarung auf Bundesebene ausgestaltet und enthält die erhöhte Rückzahlungsquote von 150%.


    Mit einem solchen abgestuften Prozess und unter der Voraussetzungen, dass bei den Regelungen für die Einzelfallprüfung nach §275 Abs. 1c SGB V eine effenktive Mengenbegrenzung vereinbart wird, könnte ich gut leben.

  • Guten Morgen Herr Schaffert,


    ein gestufter Prozess, da stimme ich Ihnen gerne zu, ist wünschenswert. Der Änderungsantrag stellt einen solchen auch schlüssig dar. Nur werde ich meine Befürchtungen nicht los, dass die Neuregelung nicht zu dem gewünschten Ziel führen wird.


    • Dies liegt nicht so sehr daran, dass die 17c-Prüfung jetzt in anderer Form als 1d-Prüfung daherkommt. In 1d fehlt mir jedoch das Wort "Stichprobe", dass auf gesetzlicher Ebene besagt hat, dass nicht alle Akten einer Abteilung geprüft werden sollen. Diese, wenn auch unbestimmte Mengenbegrenzung, fällt in 1d weg, bzw. wird auf die Ebene der Vertragsebene verschoben.
    • Die von Ihnen zu Recht hervorgehobenen Möglichkeiten, die die Vertragparteien haben, sehe ich durch das Gesetz direkt wieder eingeschränkt, denn § 112 Abs. 2a besagt, dass die §§ 275 bis 283 davon (den landesvertraglichen Regelungen) unberührt bleiben. Dass heißt, dass die landesvertraglichen Regelungen nicht über die gesetzlichen Regelungen zum 1c-Verfahren hinausgehen können. Damit haben die Vertragsparteien beispielsweise im Verfahren vor Einschaltung des MDK eigentlich keine Gestaltungsmöglichkeiten. Mehr als den 301-Datensatz kann die Krankenkasse nicht zur Auffälligkeitsprüfung heranziehen. Eine weitergehende Kommunikation ist nicht vorgesehen.Auch der Zeitpunkt der Einschaltung des MDK ist eigentlich mit der 6-Wochen-Frist abschließend geregelt. Natürlich können die Vertragsparteien diese Frist verkürzen oder die Krankenhäuser auf die Einrede der Verjährung bei Ablauf der 6-Wochen-Frist verzichten. Zumindest letztere Variante führt indes nicht zu einer Verfahrensbeschleunigung. Es bleiben Regelungen über den zeitlichen Prüfungsablauf, über den Prüfungsort und über die Begrenzung des Prüfungsumfangs in seiner Gesamtheit. Hier bleibt natürlich noch ein großer Gestaltungsspielraum und der letzte Punkt sollte von besonderem Interesse sein.
    • Ich habe weiterhin kein Verständnis für die 150%-Regelung und die Doppelprüfungsmöglichkeit der Fälle, über die bereits im 1c-Verfahren entschieden wurde. Da sollte Rechtssicherheit zumindest dann vorgehen, wenn das 1c-Verfahren abgeschlossen und die Akte "erledigt" ist. Die Einschränkung, dass im 1d-Verfahren die Gründe des 1c-Verfahrens nicht mehr herangezogen werden können, genügt meines Erachtens jedenfalls nicht.

    Mir erscheint der Änderungsantrag weiterhin nicht ausgewogen. Der große Wurf gelingt damit leider nicht.


    Ich wünsche Ihnen eine schöne vorösterliche Woche


    Mit freundlichen Grüßen
    Heiner Fey

  • Guten Morgen allerseits,


    Zunächst scheint es ja mal nicht schlecht, dass die Gutachten des MDk von einer neutralen Stelle überprüft werden, ohne dass man gleich die Sozialgerichte bemühen muss. Letzen Endes führt das aber nur dazu, dass die bürokratische Pyramide um ein Stockwerk erhöht wird und es statt 5 Instanzen (MDK/Widerspruch/3 Gerichtsinstanzen) nun deren 6 gibt. Konkret befürchte ich


    - dass der Ausschuss in kürzester Zeit in Arbeit ersticken wird, zumindest wenn sich an der Qualität der MDK-Gutachten nichts grundlegendes ändern. Aber wer weiß, vielleicht führt das ja dazu, dass stinksauere Kasssenvertreter des Ausschusses dem MDK endlich mal Druck in Richtung Qualität machen?


    - dass der Ausgang des Schlichtungsverfahrens extrem von der Person des Vorsitzenden abhängt (aus Gründen der Stimmenzahl). Dessen Besetzung wird also zum Zankapfel werden - in Thüringen (zu anderen Ländern habe ich nichts gefunden) wird bei Uneinigkeit über die Besetzung per Los entschieden. Dann sind wir also so weit, dass der Zufall über unsere Finanzen entscheidet. Aber was soll's, das sind wir ja vom BSG schon fast gewöhnt (1. Senat: Kasse gewinnt; 3. Senat: Klinik gewinnt) ?(


    Nein, ein großer Wurf sähe wirklich anders aus. Viel effektiver wäre es, den MDK wirklcih zu einer neutralen Stelle umzugestalten - aber das dürfte wohl die Kassenlobby verhindern.


    Ohnehin sieht dieses Gesetz ziemlich nach einem Versagen der Lobby- und Öffentlichkeitsarbeit der DKG aus: Für das Problem, das mit dem Gesetz angegangen werden soll, gibt es ja schließlich schon eine Lösung, nämlich 17c - und zwar inklusive Strafzahlung seitens der Kliniken! Die Kassenvertreter, die jetzt so vehement eine Neuregelung fordern, sollten erst mal darlegen, warum sie das bisherige Instrumentarium nicht nutzen - auf eine halbwegs überzeugende Antwort wäre ich höchst gespannt...



    Aprilfrische Grüße



    MDK-Opfer

  • Hallo,


    der Entwurf enthält aus meiner Sicht zwei entscheidende Punkte, die hier bisher noch nicht diskutiert wurden.


    1. Das InEK wird, so verstehe ich es als juristischer Laie, eingenständig verbindliche Kodierregeln erstellen. Damit könnten Dauerbrenner, die seit 10 Jahren im GBA nicht geklärt wurden (Codekombinationen, Komplikationsregelung...) endlich einer verbindlichen Regelung zugeführt werden.


    2. Im neuen § 275 d ist ausdrücklich von "Abrechnungsfehlern" die Rede. Für mich ist nicht geklärt, ob sich das neue Prüfverfahren überhaupt auf Prüfungen in Bezug auf die Verweildauer anwenden lässt. Wie bereits vielfach diskutiert (vgl. BDO-Gutachten) kann man bei Verweildauerprüfungen nicht ernsthaft von "Abrechnungsfehlern" sprechen.


    Viele Grüße!

    Dr. Peter Leonhardt
    Neurologe
    Arzt für Med. Informatik
    Med. Controlling



    I'd rather have a full bottle in front of me than a full frontal lobotomy

  • Hallo zusammen,


    dieser Änderungsentwurf ist in weiten Teilen hanebüchen und unausgegoren und wird sich hoffentlich bald als Aprilscherz herausstellen!


    Formulierungen wie "Die Krankenhäuser erhalten durch den bei Abrechnungsfehlern zu Lasten der Krankenkassen zu zahlenden 1½fachen Differenzbetrag _einen zusätzlichen Anreiz_ für eine korrekte Rechnungsstellung" empfinde ich fast schon als zynisch.


    Ein aus meiner Sicht wichtiger Punkt ist das Entfallen der "groben Fahrlässigkeit".
    §17c (3) KHG:"Soweit nachgewiesen wird, dass Fallpauschalen grob fahrlässig zu hoch abgerechnet wurden, ist der Differenzbetrag und zusätzlich ein Betrag in derselben Höhe zurückzuzahlen".
    Diesen Nachweis zu führen war / ist nicht immer ganz einfach und wurde meines Wissens kaum je versucht.
    Im vorliegenden Entwurf ist nur noch formuliert: "Werden bei den Prüfungen Abrechnungsfehler zu Lasten einer Krankenkasse festgestellt, hat das Krankenhaus den Differenzbetrag und zusätzlich einen Betrag in halber Höhe des Differenzbetrages an die Krankenkasse zu zahlen."


    Ebenso scheint die Verpflichtung zur Prüfung in beide Richtungen im Mülleimer zu landen.
    §17c (3) KHG: "Dabei ist ebenfalls zu prüfen, inwieweit neben überhöhten Abrechnungen auch zu niedrige Abrechnungen aufgetreten sind."


    @ MDK.Opfer: In einigen Bundesländern gab es bisher keinen Schlichtungssausschuss nach §17c. Das verhinderte die Durchführung von 17c-Prüfungen. Die Kassen hätten schon gerne gewollt...


    Beste Grüße - NV

  • Schönen guten Tag DRG-Recht,


    wenn ich die Regelungen des Änderungantrags bewerte komme ich zu folgendem Ergebnis:


    positiv:

    • Möglichekeit einer Vereinbarung zu
      • Kriterien für die Einzelfallprüfung nach §275 Abs 1c SGB V
      • Mengenbegrenzung für die Einzelfallprüfung
      • Ablauf und Ausgestaltung der Einzelfallprüfung


    • Erhalt der Frist und der Aufwandspauschale bei Einzelfallprüfungen
    • Möglichkeit der Schlichtungsstelle


    Zugegebenermaßen kommt es gerade bei denersten Punkten auf die tatsächliche Ausgestaltung der Verträge an


    negativ:

    • Möglichkeit, bereits geprüfte Fälle (Abs. 1c) nochmals zu prüfen (Abs. 1d). Diese Fälle gehören wie bei 17c KHG raus.
    • fehlende (gesetziche) Begrenzung der Menge in Abs. 1d
    • Wesentlicher Punkte bleiben offen und werden der vertraglichen Regelung überlassen (Kriterien, Menge). Ob diese Punkte einigungsfähig sind, ist zu bezweifeln. Hier wäre eine gesetzliche Vorgabe wünschenswert kassen-/krankenhausbezogene Obergrenze der Prüfquote von z. B. 5% gesetzich festgelegt würde. Wie diese dann zu überprüfen ist, kann ja den Verträgen überlassen bleiben.


    Bitte ergänzt diese Liste um eure Erwartungen und Bedenken. Ich denke jedoch, dass eine absolute Blockade dieses Vorschlags oder die Bezeichnung als Aprilscherz eher dazu führen wird, dass der Vorschlag so wie er ist angenommen wird. Deshalb halte ich es für sinnvoller, wenn auch die Krankenhausseite die Regelungsabsicht dem Grunde nach anerkennt und gleichzeitig versucht, die wesentlichen Interessen der Krankenhäuser mit einzubringen.


    Ich wünsche noch einen schönen Tag,