AEP-Kriterien nur bei Stichprobenprüfungen

  • Guten Morgen Zusammen,

    soeben erhalte ich das dritte Gutachten des MDK (BaWü). Nach dem ich bereits zweimal widersprochen habe und mit 2 G-AEP Kriterien gekonntert habe, schribt der Gutachter wie folgt:

    \"Die AEP Kriterien sind nicht auf den Einzelfall anzuwenden, sondern nur bei entsprechenden Stichprobenprüfungen. Eine rechtliche Erörterung findet hier nicht statt, der Sachverhalt ist abschließend beurteilt\"

    Dachte bisher, dass die Kasse eine Stichprobenprüfung macht und der MDK den Einzelfall prüft?!

    G AEP:
    Die Kriterien sollen
    Transparenz darüber schaffen, wann eine stationäre Aufnahme in ein Krankenhaus nach Auffassung der
    Vertragspartner erforderlich ist. D.h. es handelt sich hierbei um eine nicht abschließende Positivliste zum
    Ausschluss unstreitiger, notwendigerweise vollstationär zu behandelnder Fälle.

    Wie passt das nun zusammen?

    Vielen Dank für das Licht im Dunkeln....

    Viele Grüße
    W.Miller

  • Hallo Herr Miller,

    prinzipiell, soweit hat der MDK meines Wissens recht, wurden die AEP-Kriterien für die Stichprobenprüfung erarbeitet. Warum das nicht auf den Einzelfall übertragbar sein soll ist für mich aber vollkommen unverständlich. Die Frage würde ich vielleicht mal direkt an MDK-Gutachter richten.

    Und ich hoffe doch, dass eine Stichprobenprüfung durch den MDK durchgeführt wird ...

    Viele Grüße
    S. Seyer

  • Hallo miteinander,

    das ist nicht ganz korrekt, was der MDK da schreibt.
    1. Ja, die G-AEP wurden für die Prüfung nach §17 geschaffen, aber
    2. in der Präambel zum AOP Katalog steht:

    \" Bei Vorliegen bzw. Erfüllung der Kriterien der allgemeinen Tatbestände gem. § 3 Abs. 3 des Vertrages nach § 115 b Abs. 1 SGB V kann bei Leistungen mit der Ziffer „1“ jedoch eine stationäre Durchführung dieser Eingriffe erforderlich sein.\"

    und der gültige Vertrag nach §115 besagt im §3 Abs.3:

    \"Allgemeine Tatbestände, bei deren Vorliegen eine stationäre Durchführung der in der Regel ambulant durchzuführenden Leistungen erforderlich sein kann, sind die Kriterien A, B, D, E und F gemäß Anlage 2 zu den Gemeinsamen Empfehlungen zum Prüfverfahren nach § 17 c KHG in der gültigen Fassung vom 15.04.2004. Die Vertragspartner prüfen bei Änderungen der Kriterien bzw. der Anlage 2 zu den Gemeinsamen Empfehlungen zum Prüfverfahren nach § 17 c KHG deren Anwendbarkeit im Zusammenhang mit Leistungen nach § 115 b SGB V und entscheiden über deren Übernahme in die
    Allgemeinen Tatbestände nach Satz 1.\"

    Ergo: zumindest beim Ambulanten Operieren sind die G-AEP Kriterien anwendbar.
    Ansonsten schließe ich mich Herrn Seyer an, bloß ob ich eine 17C Prüfung wünschen soll :-).

    Mfg

    Uwe Neiser


  • Hallo Zusammen und Danke.

    Fehlbelegungs- und Abrechnungsprüfung (in Krankenhäusern) nach § 17c KHG
    Gemäß § 17 c Krankenhausfinanzierungsgesetz stellt der Medizinische Dienst durch Stichprobenprüfungen sicher, dass keine Fälle ins Krankenhaus aufgenommen werden oder dort verbleiben, die keiner stationären Behandlung bedürfen. Als Maßstab für Fehlbelegungsprüfungen haben sich die Partner auf die G-AEP-Kriterien verständigt, eine Weiterentwicklung des amerikanischen AEP .

    Es ist also wohl so, dass der MDK die 301 Daten der Kassen erhält und aus dieser Masse Stichproben macht. Diese werden anand der G AEP Kriterien gesichtet. Taucht ein möglicher Kandidat auf, braucht der MDK einen Auftrag der Kasse zur Einzelfallprüfung, korrekt?

    Frage: Wie können diese G AEP`s anhand der 301er geprüft werden? Hier benötigt der MDK doch zumindest mal einen Brief. Sobald dieser aber angefordert wird, ist es doch schon eine Prüfung des Einzelfalls???

    Viele Grüße
    W.Miller

  • Hallo Herr Miller,

    die Übersendung der §301-Daten dient nur der Vorbereitung des MDK auf die eigentliche Prüfung, zur der auch die Patientenakte hinzugezogen wird. Zum Verfahren existiert auch eine Empfehlung. Anbei ein entsprechender Link.

    § 17 c KHG Empfehlung

    Viele Grüße
    S. Seyer

  • Hallo Herr Miller,

    was Sie da beschreiben, trifft wohl eher für die SFB zu. Bei dieser scannt der MDK die 301-Daten der KK und sucht dann die Fälle raus, bei denen ein offizielles GA erstellt werden soll. Oder er schreibt dieses direkt.

    Die Stichprobenprüfung wird von den Pflegesatzparteien beantragt, da gelten ganz andere Mechanismen

    Die G-AEP-Kriterien gelten rein rechtlich tatsächlich nur für die 17c-Prüfung (gem Vereinbarung) und für die Fälle nach § 115b (aufgrund Verweis auf die 17c-Vereinbarung, wie von Herrn Neiser beschrieben.

    Es gibt allerdings auch in der 17c-Vereinbarung den Ausschluss der Prüfung von einer Unterschreitung der UGVD. Der ist damals aufgrund einer schwammigen Formulierung im Gesetz reingekommen. Von daher ist der MDK nicht automatisch gezwungen, die G-AEP-Kriterien bei allen nicht-115b-Fällen anzuerkennen.

    Ich denke allerdings, dass Sie spätestens vor Gericht ganz gute Chancen haben könnten, in Abhängigkeit vom Einzelfall.

    Gruß

    Bern

    ehemaliger Versicherungsvertreter

  • Zitat


    Original von phlox:
    1. Ja, die G-AEP wurden für die Prüfung nach §17 geschaffen, aber
    2. in der Präambel zum AOP Katalog steht:

    \" Bei Vorliegen bzw. Erfüllung der Kriterien der allgemeinen Tatbestände gem. § 3 Abs. 3 des Vertrages nach § 115 b Abs. 1 SGB V kann bei Leistungen mit der Ziffer „1“ jedoch eine stationäre Durchführung dieser Eingriffe erforderlich sein.\"

    Hallo Herr Neiser,

    sind die allgemeinen Tatbestände nicht seit 2006 durch G-AEP-Kriterien erstezt worden? Die allg. Tatbestände sind doch die (unvollständige)Vorgängerversion der zu prüfünden Kriterien, als diese noch nicht die Bezeichnung G-AEP hatten! Oder?

    Gruß
    Ordu

  • Guten Morgen und vielen Dank für Ihrer Antworten,

    zusammengefasst heißt das also, dass die G AEP ausschließlich für die Stichprobenprüfungen des MDK da sind. Prüfmasse sind die übermittelten 301er. Prüfgegenstand sind abgeschlossene Krankenhausfälle von Versicherten der GKV, für die im Prüfzeitraum nicht bereits eine Einzelfallprüfung gemäß § 275 SGB V eingeleitet oder durchgeführt wurde.

    Die Kriterien können anhand der 301er nicht in der Gänze geprüft werden. Hier meldet der MDK diese Fälle der Kasse, welche eine Einzelfallprüfung veranlassen kann. Doch dann gelten diese Kriterien, die eine staionäre Behandlung \"erlauben\", plötzlich nicht mehr.

    Das ist doch unlogisch und welche Kriterien gelten dann bei Einzelfallprüfungen? Hier wird zweierlei Maß angewendet.

    Grüße
    W.Miller

  • Hallo Herr Miller,

    bei einer 17c-Prüfung wird aus den 301-daten eine Stichprobe gezogen, und dann werden daraus alle Fälle, die nicht schon von MDK geprüft wurden, einer Aktenprüfung unterzogen. Eine \"Auswahl\" des MDK findet dabei nicht statt, dieses würde ja auch dem Wesen einer Stichprobenprüfung zuwiderlaufen.

    mfg

    Bern

    ehemaliger Versicherungsvertreter

  • Schönen guten Tag allerseits,

    die 17c Prüfung ist im Gegensatz zur Einzelfallprüfung eine Prüfung einer - ggf. nach Kriterien (bestimmte Abteilungen oder DRGs) eingeschränkten - Zufallsstichprobe. Die Prüfung erfolgt anhand der Akten. Dass im Vorfeld 301-Daten ausgetauscht werden, ist eine Verfahrensregelung und hat nichts mit dem Prüfinhalt zu tun.

    Nun zum eigentlichen Thema. Die AEP Kriterien wurden zwar im Zusammenhang mit der Vereinbarung über das Verfahren nach § 17c KHG entwickelt und vereinbart, sind jedoch inhaltlich Gründe für eine stationäre Behandlung in Abgrenzung zur Fehlbelegung.

    Ich sende in der Anlage einige Dokumente mit, unter anderem eine Bewertung des MDK.

    Ich wünsche noch einen schönen Tag,