R06.3 versus G47.31

  • Folgender Fall:
    Komplexe Schlafapnoe, initial mittelgradiges obstruktives Schlafapnoesyndrom, ED 09/08 mit einem initialem Apnoe-Hypopnoe-Index von 23,5/h.
    Aktuell: Einleitung einer BiPAP-ST-Therapie mit bester Einstellung.

    Wir haben die komplexe Schlafapnoe mit R06.3 kodiert.
    MDK moniert dies und hat die G47.31 gegenkodiert.....

    wir sind aber der Meinung, dass die R06.3 korrekt ist, zwar bestand primär ein obstruktives Schlafapnoesyndrom, aber nun vielmehr eine komplexe Schlafapnoe, es wurde ja auch die Therapie auf BiPAP umgestellt.

  • Hallo,

    lt. ICD 10 ist R06.3 klassifiziert als periodische Atmung (Cheyne-Stokes-Atmung)

    Im Kapitelvorspann des Kapitels Kapitel XVIII ist folgendes zu lesen:

    Dieses Kapitel umfasst (subjektive und objektive) Symptome, abnorme Ergebnisse von klinischen oder sonstigen Untersuchungen sowie ungenau bezeichnete Zustände, für die an anderer Stelle keine klassifizierbare Diagnose vorliegt.
    . . .

    Die unter den Kategorien R00-R99 klassifizierten Zustände und Symptome betreffen:

    1. Patienten, bei denen keine genauere Diagnose gestellt werden kann, obwohl alle für den Krankheitsfall bedeutungsvollen Fakten untersucht worden sind;
    2. zum Zeitpunkt der Erstkonsultation vorhandene Symptome, die sich als vorübergehend erwiesen haben und deren Ursachen nicht festgestellt werden konnten;
    3. vorläufige Diagnosen bei einem Patienten, der zur weiteren Diagnostik oder Behandlung nicht erschienen ist;
    4. Patienten, die vor Abschluss der Diagnostik an eine andere Stelle zur Untersuchung oder zur Behandlung überwiesen wurden;
    5. Patienten, bei denen aus irgendeinem anderen Grunde keine genauere Diagnose gestellt wurde;
    6. bestimmte Symptome, zu denen zwar ergänzende Information vorliegt, die jedoch eigenständige, wichtige Probleme für die medizinische Betreuung darstellen.

    Unter Beachtung dieser Gesichtspunkte erscheint mir die Angabe eines Kodes aus G47.- durchaus gerechtfertigt.

    Viele Grüße
    M. Graf

    Viele Grüße
    M. Graf

  • hallo Kodifine!

    Die kompexeSA ist definiert als eine obstruktiveSA, bei der sich unter therapie eine zentraleSA \"demaskiert\", ggf ein ZSA-syndrom mit Cheyne-Stokes-atmungsmuster.

    Hat der mdk nicht vielmehr ein zentrales schlafapnoe-syndrom G47.30 gegenkodiert ?

    mfg ETgkv

  • Hallo allerseits,
    das ist unser Dauerbrenner! Wir bekommen diese Kodierung (R06.3) als HD nicht durch, trotz zahlreichen Diskussionen (Arzt Klinik und Arzt MDK) und noch mehr Stellungnahmen. Wie von ETgkv beschrieben, möchte der MDK G47.30 als HD haben.
    Hier Auszüge aus einer Stellungnahme unseres Hauses:
    \".... vertreten Sie (Anm. der GA) den Standpunkt, dass die Cheyne- Stokes-Atmung eine Folge der zentralen Atemstörung sei und somit als Symptom im Sinne der DKR zu kodieren ist. Wir können Ihre Ansicht nicht teilen, da von einer regelhaften Vergesellschaftung der Diagnosen zentrale Atemstörung und Cheyne- Stokes- Atmung nicht ausgegangen werden kann. So vertreten wir die Meinung, dass die Cheyne- Stokes- Atmung als eine zentrale Störung der Atemregulation gesehen werden muss, pathophysiologisch aber auf völlig andere Vorgänge zurück zu führen ist. Explizit wird sie mit R06.3 benannt. Auch sehen wir die Cheyne- Stokes- Atmung .... nicht als Symptom in diesem Sinne, wie es beispielsweise bei Vorliegen einer Herzinsuffizienz oder einer Gehirnschädigung mit dem Symptom der CS- Atmung der Fall ist.
    U. E. stellt die Cheyne- Stokes- Atmung hier ein eigenständiges Krankheitsbild dar, welches eine spezielle Therapie erfordert. Diese grenzt sich von der Therapie des zentralen Schlafapnoesyndroms klar ab. Zum Einsatz kam die BIPAP- Auto- Servoventilation als spezielles Beatmungsverfahren, dass bei Cheyne- Stokes- Atmung zur Anwendung kommt. .......
    In den Kodierrichtlinien, ...... ist u. a. festgelegt wie eine Hauptdiagnose zu definieren ist. Auch gibt es eine klare Aussage zur Zuweisung eines Symptoms als Hauptdiagnose und wann Schlüsselnummern aus dem Kapitel XVIII zu verwenden sind, respektive nicht zu verwenden sind. Hier möchte ich den Punkt f eingangs des Kapitels XVIII zitieren: „bestimmte Symptome, zu denen zwar ergänzende Information vorliegt, die jedoch eigenständige, wichtige Probleme für die medizinische Betreuung darstellen.“ Dies ist im vorliegenden Fall so. Folglich ist eine Kodierung des Kodes R06.3 als solcher unstrittig (vgl. GA). (Anmerkung als ND)
    U. E. ist es in bestimmten Fällen nach DKR möglich, ein Symptom ......., also einen Kode aus Kapitel XVIII, als Hauptdiagnose zu verschlüsseln. Unter der Prämisse, hier ein eigenständiges Krankheitsbild zu haben, dass nach entsprechender Diagnostik mit R06.3 benannt wird, und wie schon oben ausgeführt, einer Therapie bedarf, die bei einer zentralen Schlafapnoe so nicht zur Anwendung gekommen wäre, muss die Cheyne- Stokes- Atmung als Hauptdiagnose im Sinne der DKR benannt werden.\"

    Oh, das war jetzt doch länger als ich dachte....
    Wir halten nach wie vor an unserer Kodierung fest und überlegen zu klagen. Ich wäre sehr dankbar, wenn ich Meinungen/Anregungen bekäme. Hat schon mal jemand zu der o. g. Thematik geklagt?

    Herzliche Grüße
    medcont

  • Guten Morgen,

    unter medizinischen Aspekten ist die Cheyne-Stokes-Atmung, wie von medcont beschrieben, eindeutig ein eigenes Krankheitsbild. Es kann - muss aber nicht - bei Herzinsuffizienz oder zentraler Atemregulationsstörung vorkommen, kann aber auch noch weitere Ursachen haben.

    Somit ist die CSA eigentlich systematisch im Kapitel XVIII fehl am Platz und sollte z.B. im Kapitel X untergebracht sein. Dies lässt sich allerdings nicht so ohne weiteres bewerkstelligen, da hierzu wohl eine Änderung auf WHO-Ebene notwendig wäre.

    Alle Seiten werden also auf absehbare Zeit mit einem Symptomcode für diese Krankheitsentität leben müssen, so daß eben dieser auch die HD werden können muss.

    Eine Klage ist mir nicht bekannt.

    mfg aus dem Rhein-Neckar-Delta

    Mit freundlichen Grüßen aus dem Rhein-Neckar-Delta

    Dr. Wolfram Stark
    Internist / Pneumologe / Beatmungsmediziner / Kardiologe
    OA der Medizin. Klinik III
    Theresienkrankenhaus Mannheim

  • Hallo Herr Dr. Stark,

    ja, so sehe ich das auch. Aber wie überzeuge ich den Gutachter des MDK? Es gab wohl von Seiten des MDK`s eine Teambesprechung. Ein FA für Pneumologie soll die Kodierung von R06.3 als HD abgelehnt haben.....

    Allen ein schönes WE
    medcont

  • Guten Tag,

    Man kann dem Kollegen ja zugute halten, daß er R06.3 als Buchstaben-Zahlenkombination als nicht HD-fähig erachtet hat.

    Wenn man aber die zugrunde liegende Diagnose Cheyne-Stokes-Atmung betrachtet, so ist diese wie oben gesagt sehr wohl eine HD i.S. der Kodierregeln. Der Fortschitt schreitet eben schneller fort als die Klassifikation mit entsprechenden Folgen.

    Ein schönes Wochenende

    Mit freundlichen Grüßen aus dem Rhein-Neckar-Delta

    Dr. Wolfram Stark
    Internist / Pneumologe / Beatmungsmediziner / Kardiologe
    OA der Medizin. Klinik III
    Theresienkrankenhaus Mannheim

  • hallo medcont,

    in Ihrem lamento über R06.3 und den mdk erwähnen Sie mit keinem wort die klassifikation der ZSA ( = CSA )

    2005 erschien die 2. version der \" Internationalen Klassifikation der Schlafstörungen \" Hierin weist die CSA 6 subtypen auf
    1. primäre csa
    2. CSA mit Cheyne-Stokes Atmungsmuster
    3. ... 4. ... 5. ...
    6. primäre csa in der kindheit
    diese einteilung wird auch in de für med artikel benutzt. Siehe zb ärzteblatt vom 6. märz 2009: Schlafbezogene Atemstörungen.
    Die CSR(espiration) ist ein subtyp der CSA.

    Pathophysiologie führt beim codieren in die hölle. Akzeptierte classifikationen sind etwas besser. Wenngleich man nun sagen könnte die CSR sei nun doppelt klassifiziert, einmal unter G47.30 ( seit 2007 ) und dann noch unter R06.3. Graf hat die beiden schon gegeneinander aufgewogen, s. oben. Nach komplexer diagnostik sollte es etwas spezifischer sein als r06.3 ( das hat J. Cheyne mit auge und ohr schon 1818 geleistet )

    mfg ETgkv
    Ernst Trump

  • Hallo miteinander,
    nach über 2 Jahren muss ich dieses Thema erneut aufgreifen, man dreht sich zwar im Kreis, aber ich hoffe trotzdem, dass mir jemand antwortet :rotwerd:

    Es handelt sich um einen Fall aus 2011. Unser Patient war 4 BT im Schlaflabor. Die Benennung der HD ist folgerichtig abrechnungsrelevant. Wir haben wieder R06.3 (Ceyne- Stokes- Atmung) kodiert. :d_niemals:

    Hier nun ein Auszug aus der Stellungnahme des Facharztes:\"... dass es sich um eine ausgeprägte schlafbezogene Atemstörung in Form einer Cheyne-Stokes-Atmung handelt. Im Zusammenhang einer auch vorliegenden absoluten Arrhythmie ist diese Entwicklung charakteristisch. Diese Atemregulationsstörung hat mit einer zentralen Schlafapnoe der ICD-Nummer G47.30 nichts zu tun. Sie wird hervorgerufen durch eine verringerte Kreislaufzeit bei eingeschränkter Pumpfunktion des Herzens und sie führt zu einer abweichenden Empfindlichkeit bestimmter Rezeptoren, sodass das periodische Atemmuster entsteht. Diese Regulation entwickelt sich nur zu einem geringen Anteil durch die Funktion des Atemzentrums. Einen großen Anteil haben die Einflüsse über Dehnungsrezeptoren der Lunge und über Verschiebungen der Blutgase. Das Krankheitsbild ist nicht im Sinne einer zentralen Schlafapnoe einzuordnen. Die Empfehlungen der DGSM lauten, die Cheyne-Stokes-Atmung unter der ICD-Nummer R06.3 zu kodieren ...\"
    Gibt es noch Argumentationen um die Kodierung R06.3 als HD plausibel zu machen? :d_gutefrage:
    Gibt es inzwischen ein Urteil zu dieser Problematik?

    Herzliche Grüße
    medcont

    PS:Unser MDK meint jetzt immer, es sei G47.39 zu kodieren. Vorher änderte er alle Fälle in G47.30....

  • hallo medcont!

    bevor Sie mit dieser fachärztlichen stellungnahme zum SG-richter gehen, sollten Sie vielleicht einen physiker oder Ihren gesunden menschenverstand zu rate ziehen: verringerte kreislaufzeit bei verminderter pumpfunktion des herzens.

    Bei den (armen ) hunden von Guyton et al vor über 55 jahren jedenfalls war die kreislaufzeit verlängert, und das um minuten. Sie trugen wahrscheinlich gehirnschäden davon und atmeten dann \"oscillierend\".
    Beim menschen ist die kreislauf-verzögerung nicht minuten, auch nicht bei herzinsuff oder schlaganfall. Niemand bestreitet einen einfluss der kreislaufzeit, doch deren bedeutung ist im lauf der jahrzehnte gesunken. Des pudels kern sitzt zentral.

    R06.3 beschreibt ein symptom, so wie zb R06.7 = Niesen oder R06.6 = Schluckauf.
    Diese symptome kann man mit ohr und auge \"diagnostizieren \", viele periodische atmungen werden treffend durch die ehefrau beschrieben/ diagnostiziert.
    Wozu für ein bekanntes symptom 4 tage schlaflabor?

    Schlaflabore sollten im positiven fall eine krankheit wie \"Zentrale Schlafapnoe mit Cheyne-Stokes-Atmungsmuster * \" diagnostizieren.
    Damit bejahen Sie dann eine zentrale SA, G47.3-

    Die S3 -LL ist listig. Sie spricht von Zentraler Schlafapnoe BEI Cheyne-Stokes Atmung.
    Die zentrale Schlafapnoe bei höhenbedingter periodischer Atmung kodiert sie dagegen mit G47.30und ND R06.3

    * dmw 2008; 133: 722-726

    mfg ETgkv