Hallo Forum,
ich habe bei einem unfallchirurgischen Fall ein Problem mit dem MDK, da dieser in seiner Stellungnahme eine andere Kodierung vorschlägt, als wir sie zur Abrechnung gebracht. Da der Verlauf der OP ungewöhnlich war, würden mich sehr die Meinungen des Forums interessieren. Hier der OP-Bericht (sorry für die Länge):
Die Operation findet auf dem Extensionstisch sowie in Allgemeinanästhesie statt. Präoperative i. V. Antibiotika-Prophylaxe.
Nach geschlossener Reposition der Fraktur unter BV-Kontrolle und Erreichen eines anatomisch korrekten Repositionsergebnisses erfolgt das sterile Abwaschen und Abdecken in typischer Art und Weise mit der Horizontalabdeckung. Ertasten der Trochanterspitze und Inzision von dort aus nach proximal auf etwa 6 - 7 cm. Nach Eröffnen der Faszie teils scharfe, teils stumpfe Präparation bis auf die Trochanterspitze und Eröffnen derselben mit dem zugehörigen Eröffnungsinstrumentarium des Trigen-Nail-Siebes. Unter BV-Kontrolle schließlich Aufbohren des proximalen Femurs und Einbringen des Trigen Nails, welcher am Zielbügel befestigt ist. Beim korrekten Positionieren des Trigen Nails, noch bevor der Schenkelhalsschraube eingebracht werden kann, kommt es zum Bruch der Verbindungsschraube zwischen Implantat und Zielbügel. Der Zielbügel kann nicht mehr aufgesetzt werden. Die Operation wird daraufhin an OA Dr. --- abgegeben, welcher mühevoll die Materialentfernung des Trigen Nails durchführt.
Bei der Versorgung einer pertrochantären Oberschenkelfraktur rechtsseitig war der Targon-Nagel am Zielbügel korrekt mit der Nagel-Adapterschraube montiert worden. Der Nagel wurde nach den entsprechenden Operationsschritten korrekt eingeführt. Sodann Ausrichten des Nagels im axialen Strahlengang mit Hilfe des röntgendurchlässigen Zielbügels. Dabei kam es ohne Gewaltanwendung zu einem Bruch der Nagel-Adapterschraube auf Höhe des Nagelendes. Da der Nagel fest im Knochen sass, konnte er nicht extrahiert werden. An dieser Stelle erfolgt nun die Übernahme der Operation.
Zunächst wird versucht, mit einem Haken in das Lumen der abgebrochenen Nagel-Adapterschraube einzudringen, um so den Nagel herausziehen zu können. Aufgrund des geringen Lumendurchmessers kann jedoch nur mit einem schwachen Haken eingegangen werden, welcher nicht ausreicht, um den Nagel zu extrahieren. Es wird deshalb eine sparsame Osteotomie am Nageleintrittspunkt lateralseitig vorgenommen. Hier kann ein Haken nun zwischen der Kortikalis und dem Nagel eingeführt werden, welcher an der Öffnung für den Antirotationsstift eingehangen werden kann. Mit einem Ausschlaginstrumentarium kann nun der Nagel entfernt werden.
Spülung. Revision auf Bluttrockenheit. Eine zusätzliche Instabilität ist durch die kleine Osteotomie in Höhe des Trochanters nicht entstanden.
Nach schließlich erfolgreicher Entfernung des Trigen Nails wieder Übernahme der Operation. Entschluß, die Osteosynthese mit einem Classic Nail durchzuführen. Es wird ein 130°, 10 mm x 21 cm Classic Nail eingebracht. Nach korrekter Positionierung wird der Schenkelhals-K-Draht über den Zielbügel platziert, und nach kleiner Hautinzision sowie radiologischer Kontrolle in 2 E. kommt der Führungsdraht schließlich subchondral zu Liegen. Überbohren des Schenkelhals-K-Drahtes mittels eingestelltem Stufenbohrer nach vorheriger Längenmessung. Einbringen der 95 mm langen Schenkelhalsschraube mit Handgriff. Die Schraube findet guten Halt im Knochen. Nun wird die Gleitrinne über das System geschlagen und findet ebenfalls guten Halt. Die Madenschraube wird proximal eingeschraubt und festgezogen, so dass Rotationsstabilität bei erhaltener Gleitfähigkeit erreicht ist. Es erfolgen 2 weitere Stichinzisionen distal zur Verriegelung im Schaftbereich. Hier problemloses Vorbohren unter BV-Kontrolle und Einbringen von Verriegelungsbolzen 32 sowie 30 mm. Schließlich Lösen des Zielbügels. Abschließende Bilddokumentation. Es zeigt sich eine anatomische Fraktur und korrekte Lage des Osteosynthesematerials.
Ausgiebige Wundspülung. Einlage 2er Redondrainagen, subfaszial und subkutan. Fasziennaht, wenige subkutane Stiche und nach nochmaliger Hautdesinfektion Hautverschluß durch Klammernahtreihe. Anlage eines sterilen Verbandes, Kompressionswickelung des gesamten Beines.
Kodiert haben wir:
Hauptdiagnose S72.10
5-791.7g mit 5-995 unter Bezug auf die Kodierrichtlinie P004f, Punkt5 , sowie die T84.1 mit Y82.8!; 5-793.af
Die OP-Dauer war aufgrund des Materialbruchs deutlich verlängert (ca.3h).
Der MDK sagt nun folgendes: Der OP-verlauf ist über den ICD Y82.8 hinreichend abgebildet. Die Voraussetzung zur Kodierung der ND T84.1 ist eindeutig nicht gegeben und wird gestrichen. Im Bereich der Prozeduren ist die Versorgung ja nicht abgebrochen worden, sondern durch den Marknagel mit Gelenkkomponente beendet worden. Dies wird über 5-793.af abgebildet. Die intraoperativ aufgetretene Komplikation kann nicht mit einer nicht durchgeführten Frakturversorgung an einer anderen Stelle des Knochens kodiert werden, sondern wird hinreichend über 5-787.8f abgebildet.
Ich bin mit dem Statement überhaupt nicht einverstanden. Ich kann doch keine ME verschlüsseln, wenn ich vorher kein Metall eingebracht habe. In meinen Augen greift hier umfänglich die DKR P004f, und da die ursprünglich angedachte Frakturosteosynthese in einem weit fortgeschrittenen Stadium abgebrochen wurde, halte ich Punkt 5 für absolut zutreffend, und unsere Kodierung für kodierrichtlinien konform.
Ich bin sehr gespannt auf Ihre Meinungen und freue mich über Anregungen!
Gk-Nicole