OPS 5-32* und 5-344*

1. offizieller Beitrag

    Hallo,

    wir sind uns in der internen Diskussion zu folgendem Ansinne der KK nicht einig.

    Wie sehen Sie diesen Sachverhalt?

    Gruß

    MiChu ;)
    Sei nicht unglücklich vor der Zeit, denn was dich, als dir drohend, in Angst versetzt, wird vielleicht nie kommen. (Seneca)

    Hallo liebe Gemeinde,

    ich bekam heute eine Anfrage mit gleichem Wortlaut... Da haben wohl die Gesundexperten eine neue Prüfmatrix installiert ;o) ?!

    Mich würden die Meinungen auch interessieren...

    Ich denke, die 5-344* muss gestrichen werden. Allerdings bin ich bei der Aussage \"...Da es sich um einen formalen...\" nicht so sicher...

    Schöne Grüße an alle Leser und Antworter ;o)

    :sterne: [glow=#FF0000,3]MC Sven[/glow]

    • Offizieller Beitrag

    Hallo,

    netter Versuch. Sehr erfrischend.....

    Unabhängig vom OPS-Verständnis (das Inklusivum ist eindeutig), die formale Vorgehensweise:
    Die Prüfung hat über den MDK zu erfolgen. Ob dann eine Falschkodierung vorliegt, ist erst hier überprüfbar. Es kann ja auch sein, dass erst eine Pleurektomie durchgeführt wurde und in einem weiteren Eingriff eine Lungenparenchymresektion (Wahrscheinlichkeitsberechnungen sind ohne Relevanz). Da hierzu ja nun mal medizinische Informationen weitergegeben werden müssen (z. B. der OP-Bericht), kann es ja nun mal nicht anders laufen: MDK-Anfrage. Die hierbei üblichen Prüffristen sind einzuhalten.

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

    Hallo Herr Selter,
    hallo Forum!

    nächster Versuch, was wäre wenn...

    entsprechend Ihrer Argumentation hier folgender Rückschluss:

    Ganz frisch in Erinnerung die Neuerung in den MDK Empfehlungen bei der Nr. 260 (Materialkombination, Frakturen, Osteosynthese).

    Zugang und Lokalisation sind derselbe - kodiert wurde jedoch nicht die Materialkombination. Die fraglichen Komponenten sind anhand des OPS Katalogs OHNE MDK-Beteiligung nachvollziehbar, Falschkodierung ist ersichtlich und eine Mitteilung von medizinischen Inhalten überflüssig.

    Ist in diesem Fall der formale Fehler unter Außerachtlassung der Prüffrist § 275 SGB V zu akzeptieren?

    [c=green]MfG
    Codemaker[/c]

    • Offizieller Beitrag

    Hallo,

    warum sollte es hier anders sein?

    Formal hat die Kasse nach § 275 SGB V so zu verfahren:

    1. bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung,
    (...)
    eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst) einzuholen.

    Fragen Sie doch bitte mal Ihre zuständige Krankenhausgesellschaft, ob man das da anders sieht und lassen uns am Inhalt der Antwort teilhaben.

    Hallo Codemaker,

    vom \"Formalen\" ganz abgesehen (hat Herr Selter schon beschrieben):

    Wie bitte können Sie an den beiden OPS-Kodes erkennen, dass es der gleiche Zugang sein soll? (Der Verdacht mag hier und da naheliegen, aber ohne medizinisch-inhaltliche Prüfung geht das m.E. praktisch nie.)

    Viele Grüße, J.Helling

    Hallo zusammen,

    es ist schon richtig, es ist wirklich mehr der teilweise naheliegende Verdacht und anscheinend sind die momentan zu verarbeitenden, aktuell erschienenen Neuerungen i.V.m. 2010 Schuld, hier exemplarisch ein nicht geglücktes Beispiel platziert zu haben.

    Mir schien nur eine prinzipielle Verweisung auf den MDK in Fragen der korrekten Anwendung der OPS \"Inkl./ Exkl./ Hinw.\" nicht ganz nachvollziehbar - (Zitat) \"Unabhängig vom OPS-Verständnis (das Inklusivum ist eindeutig)\" hätte ich nicht jede Konstellation betrachet. Es gibt bestimmt treffendere Beispiele.
    Aber vielleicht war es auch gar nicht verallgemeinert gemeint? Sonst wird bestimmt irgendwann ein passende Beispiel meinen Weg kreuzen...

    [c=green]MfG
    Codemaker[/c]

    • Offizieller Beitrag
    Zitat


    Original von Codemaker:
    - (Zitat) \"Unabhängig vom OPS-Verständnis (das Inklusivum ist eindeutig)\" hätte ich nicht jede Konstellation betrachet. Es gibt bestimmt treffendere Beispiele.
    Aber vielleicht war es auch gar nicht verallgemeinert gemeint? Sonst wird bestimmt irgendwann ein passende Beispiel meinen Weg kreuzen...

    Hallo,

    vielleicht stehe ich auf dem Schlauch, aber ich verstehe nicht, was Sie damit meinen.
    Das Exklusivum ist eindeutig, was nicht bedeutet, dass nicht auch beide Kodes in geeigneten Fällen nebeneinander genannt werden können. Das ist natürlich allgemein so zu sehen (betrifft das Prinzip der Anwendung aller Exklusiva). Was für ein \"sonstiges\" Beispiel meinen Sie und wo ist noch ein Problem?

    Guten Morgen Herr Selter,

    da Sie ja doch so schnell wieder darauf zurückgekommen sind, hier ein besseres Beispiel (vom 28.09.2009):

    Zitat


    Original von Padi66:
    Hallo Forum,

    Habe einen Fall wo wir die 5-794.6n kodiert haben.
    Darf ich die interne Osteosynthese (4Schrauben) noch zusätzlich kodieren (5-794.0n)?

    MFG
    Padi66

    Zitat


    Original von Selter:
    Hallo,

    nein, dies wäre eine Doppelkodierung.

    Wenn ein solch klarer Fall - egal ob jetzt aufgrund der DKR i.V.m. / oder nur mit den OPS \"Inkl./ Exkl./ Hinw.\" - vorliegt, wäre eine Klärung ohne MDK–Verfahren und der damit verbundenen Frist möglich.

    Diese Aussage wollte ich unterstreichen – nicht mehr aber auch nicht weniger!

    [c=green]MfG
    Codemaker[/c]

    Schönen guten Tag,

    Zitat


    Original von Codemaker:
    Wenn ein solch klarer Fall - egal ob jetzt aufgrund der DKR i.V.m. / oder nur mit den OPS \"Inkl./ Exkl./ Hinw.\" - vorliegt, wäre eine Klärung ohne MDK–Verfahren und der damit verbundenen Frist möglich.

    Ohne mich jetzt juristisch festlegen zu wollen, könnte man dies auch anders sehen:

    Das Prüfrecht der Krankenkasse ergibt sich aus § 275 SGB V. Hier steht, wie oben bereits zitiert wurde, ausdrücklich, dass von den Krankenkassen der MDK einzuschalten und die Frist einzuhalten ist. Eine Unterscheidung zwischen \"formal\" und \"medizinisch\" gibt es hier nicht. Aus gutem Grund, wie ich meine, weil wir uns sonst wieder über die Grauzone dazwischen streiten müssten.

    Im Übrigen: In dem Augenblick, in dem es um die Kodierung von Diagnosen und Prozeduren geht, handelt es sich um ärztliche Fragestellungen, wie die Kodierrichtlinien nach wie vor klarstellen.

    Ich wünsche noch einen schönen Tag,