Nachstationäre Behandlung vor ambulanter OP

  • Guten Morgen zusammen,

    bei einem Patienten wird bei klinischem Bild einer Sigmadivertikulitis eine konservative Therapie eingeleitet. In einer durchgeführten CT-Untersuchung zeigt eine wandverdicktes Segment im Bereich des Colon descendens. Zum Ausschluss eines malignen Geschehens wird eine Koloskopie durchgeführt. Zur Minimierung des Perforationsrisikos allerdings erst bei Beschwerdefreiheit.

    Nun besteht die Frage, in welchem abrechnungstechnischen Rahmen dies hätte erfolgen müssen?
    1. Stationär
    2. Ambulante Operation nach § 115 b
    3. Nachstationär

    Zufällig konnte die Untersuchung erst am 1. Tag mit Zuschlag (OGVD) durchgeführt werden. Der MDK sagt, die Untersuchung hätte ambulant erfolgen können. Mit der Kasse wird besprochen die Untersuchung ambulant (§ 115 b SGB V) abzurechnen. Sie bekommt eine entsprechende Rechnung und weist die Rechnung dann mit dem Hinweis ab, dass innerhalb von 14 Tag nach Entlassung lediglich eine Abrechnung im nachstationären Bereich möglich ist.

    Sicherlich kann sich der ein oder andere vorstellen, dass ich über den Verlauf reichlich wütend bin. Natürlich wurde das ganze telefonisch besprochen. Aber als eine zentrale Frage bleibt ob die nachstationäre Abrechnung in einem solchen Fall tatsächlich stets Vorrang vor einer Abrechnung als ambulante Operation hat?

    Viele Grüße
    S. Seyer

  • Ganz boshaft,
    nachstationär wird dem stationären Sektor zugerechnet und ist nach §39 SGB V nachrangig gegenüber ambulanten Verfahren.
    Werden sie aber wohl juristisch klären müssen.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Hallo Zusammen,
    meines Erachtens ist die Argumentation nicht korrekt. Es ist lediglich geregelt, dass beim amb. OP und stationärer Aufnahme am selben Tag, nur der stationäre Aufenthalt abzurechnen ist und die amb. OP unter den Tisch fällt.
    Außerdem gibt es doch keinen stationären Aufenthalt mehr, wenn Sie als ambulante OP abrechnen, oder? Wenn es keinen stationären Aufenthalt gibt, kann es auch keinen nachstationären Aufenthalt geben.

    Viele Grüße

    Michael Bauer :)
    Krankenkassenbetriebswirt

  • Kann es vielleicht sein, dass da bei der KK was schief gelaufen ist? Die Leute, die die KH-Reprü machen, machen ja selten auch die ambulanten Fälle. Vielleicht wußten die einfach nix von der Absprache...

    Ich würd einfach mal den Ansprechpartner, mit dem das vereinbart war, anrufen und ihn bitten, das in seinem Haus zu klären und auf die Absprache hinweisen.

    Meine Äußerungen sind rein privater Natur und nicht für meinen Arbeitgeber! Sie sind eine eigene Meinung!

  • Guten Morgen zusammen,

    ich dachte auch, dass bei der Kasse etwas schief gelaufen ist. Nach Rückruf dort wurde die Absprache jedoch so ausgelegt, dass wir eine ambulante Berechnung im Sinne einer nachstationären Pauschale vornehmen werden. Das war sicherlich nicht so besprochen, aber ich möchte der Kassenmitarbeiterin auch keine böse Absicht unterstellen, vielleicht hat Sie das wirklich falsch verstanden.

    @ Herr Bauer:
    Doch es gibt noch einen stationären Aufenthalt. Dieser wurde lediglich in der Verweildauer gekürzt und stattdessen für den entsprechenden Tag eine ambulante Abrechnung vorgenommen.

    Viele Grüße
    S. Seyer

  • Hallo wertes Forum,

    bei uns hat sich in den letzten Monaten ähnliches ergeben.
    Allerdings war es hier noch etwas krasser. Die KK hat sämtliche nach 115b abgerechneten Port-Implantationen kurz nach dem Stagingaufenthalt in den nachstationären Bereich verlagert und die Portimplantationen nicht bezahlt mit dem Hinweis, dass die oVWG des Stagingaufenthalts noch nicht erreicht worden wäre.

    Gibt es da bei Ihnen auch ähnliche Ereignisse und konnten Sie diese erfolgreich abwenden, wenn ja mit welchen Begründungen?

    Herzlichen Dank schon im Vorraus.

    Es lebe die Klassifikation!

    Ihr Morbus MedCo

    Verrücktsein vereinfacht Vieles

  • Guten Morgen Herr Scheubach,

    grundsätzlich hat die ambulante bzw. nachstationäre Behandlung gegenüber der vollstationären Behandlung Vorrang (§ 39 SGB V).

    Voraussetzung der nachstationären Behandlung (Landesvertrag NRW nach § 115 Abs. 2 Nr. 4 SGB V):
    \"Voraussetzung für die nachstationäre Behandlung ist das medizinische Erfordernis einer Verlaufskontrolle bzw. Nachbehandlung durch das Krankenhaus.\"

    Die Portimplantation ist meines Erachtens weder eine Verlaufskontrolle noch eine Nachbehandlung im Sinne des Vertrages. Das wäre natürlich argumentativ sicherlich näher zu begründen, allerdings würde ich an dieser Stelle ansetzen. Zu prüfen wäre allerdings, ob das in Ihrem Landesvertrag ähnlich dargestellt ist.

    Viele Grüße
    S. Seyer

  • Hallo Herr Scheubach,
    auch wir hatten ein Problem mit stationär/nachstat. oder AOP:

    stat. 28.09. - 04.10.2009,
    OP-Aufklärung 08.10.09, Portanlage 14.10.09. Kasse wollte nachstationäre Abrechnung bzw. \".... sei in der DRG schon enthalten...\"

    Unser Brief hat zwei Punkte aufgegriffen:

    §4 aus den Gemeinsamen Empfehlungen über die Vergütung für Vst/Nst. Darin heißt es: \"Die Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlungen im Krankenhaus sind NUR DANN abrechenbar, wenn die durchgeführten Leistungen NICHT über die Vergütung anderer Behandlungsformen abgegolten werden. Andere Vergütungsformen sind (u.a.) Vergütungen für Ambulante Operationen\"

    Außerdem haben wir, wie schon S. Seyer schreibt, auf § 115a SGB V verwiesen: \"Das KHS kann ...... (nachstationär behandeln um) .... den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen.\"

    Die Portimplantation dient aber nicht zur Sicherung/Festigung, sondern zur Vorbereitung der Chemotherapie.

    Die Kasse hat die Rechnung bezahlt.

    Viele Grüße
    Erika Bier