Hallo Forum!
Bei der letzten MDK-Begehung hatten wir einige Fälle der DAK, die ihre Anfragen recht allgemein stellt. D. h. die DAK will alles wissen, Kodierung und Verweildauer und ob überhaupt stationär. Und das bei jedem Fall.
Der MDK hat dann gemeint solche Anfragen sollten wir einfach ablehnen und eine genauere Anfrage fordern.
Nun würde mich interessieren ob jemand damit schon Erfahrungen gemacht hat oder wie das rechtlich geregelt ist.
Vielen Dank für Ihre Anfrage
Mfg
K. Weihs
Guten Morgen Fr. Weihs,
die gleiche Beobachtung machen wir auch zunehmend und schließen uns damit Ihrer Fragestellung an.
Gruß Vinzenz
Guten Morgen,
\"Begutachtung\" für KH Behandlung ist im § 275 Abs. 1c SGB V verankert. Dieser verweist auf den Abs. 1 Nr. 1 wo steht: \"... insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art u. Umfang der Leistung sowie bei Auffälligkeiten zu Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung\".
Somit sieht der Gesetzgeber keine \"Spezifikation\" der Fragestellung vor. Sie können daher die Kasse nicht zu einer detailierten Fragestellung \"zwingen\". Alternativ würde ich den KK-Mitarbeiter kontaktieren um mit diesem das Problem besprechen. Vielleicht hilfts...
P. S. Wenn der Fall in die Begehung kommt wird dieser nicht nur von manchen KK sehr \"großzügig\" (alles wird geprüft) behandelt, auch manches KH selbst filzt den Fall auch sehr \"breitfächrig\". Da werden dann mal z. B. schnell aus der von d. KK detailiert nachgefragten HD gleich noch die vergessene ND oder OPS hinzugefügt. Wieso sollte die KK dann ebenfalls nicht \"breitfächrig\" prüfen dürfen?
mit freundlichen Grüßen
Einsparungsprinz
Hallo,
Konsequenz wird sein:
MDK fertigt negatives Gutachten, Kasse rechnet auf und Sie müssen klagen.
Schlussfolgerung:
Besprechen Sie das geplante Vorgehen (Verweigerung der Prüfung) mit demjenigen, der dann Ihre Forderung vor Gericht durchsetzen muss. Gemäss dem Grundsatz dass der Ausführende auch die Strategie festlegen soll.
Und fragen Sie mal den MDK, warum er denn nicht die ungezielte Frage ablehnt.
Schönen guten Tag Einsparungsprinz
Original von Einsparungsprinz:
Somit sieht der Gesetzgeber keine \"Spezifikation\" der Fragestellung vor.
Die Forderung nach der konkreten Fragestellung ergibt sich nicht unmittelbar aus dem Gesetz, sondern aus der Rechtsprechung des BSG, das mal \"substantiierte Einwendungen\" der Krankenkasse als Voraussetzung zur Prüfung gefordert hat.
Im Grunde aber bin ich Ihrer Meinung. Zumindest sollte man konsequent sein: Entweder beharrt man auf der Fragestellung und einer entsprechenden ausschließlichen Beurteilung durch den MDK, dann dürfte man aber auch nicht mehr die Kodierung ändern. Oder man fasst eine Begutachtung sowieso als Beurteilung der gesamten Umstände und Rahmenbedinungen des Falles auf, dann ist die Fragestellung auch zweitrangig.
Im Zusammenhang mit der aktuellen Rechtsprechung des BSG wäre im Falle eines Rechtsstreites der Fall von Amts wegen inhaltlich zu prüfen, da wird man mit einer Beschränkung des Auftrages nicht weit kommen (meine persönliche Einschätzung).
Ich wünsche noch einen schönen Tag,
Hallo,
vielen Dank für die schnellen Antworten.
Ich werde bei der nächsten MDK-Begehung den MDK fragen warum er diese Anfragen nicht ablehnt.
Wenn ich neues erfahren habe, werde ich mich erneut melden.
Mfg
K. Weihs
Hallo,
aus den Anfragen für die kommende Prüfung:
Eine Anfrage exemplarisch:
Ist die DRG korrekt? Ist die HD korrekt? Sind die ND korrekt? Sind die OPS korrekt? Bestand die Notwendigkeit nach §39 SGB V? Bestand die Notwendigkeit nach §39 SGB V vom bis? Hätte der Aufenthalt verkürzt werden können?
Noch Fragen?
Hallo Forum,
Hallo Herr Horndasch,
Original von E_Horndasch:
Noch Fragen?
Keine!
Das ist der Alltag - leider!
Hallo Forum,
ich kann den Unmut über die Kollegen einerseits gut verstehen. Da kann in der Tat der Verdacht aufkommen, dass nicht grade sinnvoll geprüft wird. Das wird man nur feststellen können, wenn man sich die Quote erfolgrecih / erfolglos genauer betrachtet.
Andererseits habe ich auch etwas Verständnis. Wir in den KK haben eben nicht alle Befunde etc. zur Verfügung, sondern nur die nackten 301er-Daten. Viele Medcontroller vergessen dies (wurde mir jedenfalls bei vielen Telefonaten erklärt). Wenn nur Nebel da ist, muss man auch im selbigen stochern...
Wie gesagt, ich kann den Unmut teils verstehen, bei manchen KK ist das auch so. Aber bitte in der Gesamtheit auch die Ursache sehen - die liegt weder bei den KHs noch bei den KKn (wenn sie gut ausgebildetes Personal beschäftigen).
Hallo clubfan,
für den Nebel dachten wir im KH wären die 17c Prüfungen da.
Und die 275er Prüfungen nur im begründeten Einzelfall.
Und der Einzelfall stellt sich im KH so dar:
\"die DRG könnte billiger werden\"
Nix für ungut. Wollte ich nur mal so loswerden.
Hallo Forum, hallo Hr. Horndasch,
Patient kommt mit Bauchschmerzen in Ihre Klinik. Sie dürfen ihn nicht anfassen und müssen trotzdem eine exakte Diagnose stellen. So in etwa ist das im Prüfgeschäft. Und deshalb kommt es auch bei Kassenmitarbeitern, die vernünftig prüfen wollen manchmal (aus Ihrer Sicht!) zu Wildwüchsen. Natürlich will ich nicht verkennen, dass es auch Kassen gibt, die mit der Gießkanne prüfen.
