Kostenpauschale und Implantate

  • Guten Morgen,

    ich habe Probleme beim Abrechnen des Angio-Seal Plugs ( Implantat ) neben der 40300 (Kostenpauschale bei Herzkatheter) . Die AOK möchte beide zusammen nicht bezahlen.
    Wer kann helfen.

    Gruß Siggi :

  • Hallo Siggi,

    wir rechnen regelmäßig bei arthroskopischen OPs die Kostenpauschalen ab. Wenn es sich dabei z.B. um eine Meniskus-OP handelt rechnen wir hier die 40752 i.H.v. 200 € und zzgl. den Sachkostenanteil für den Mensikusanker (abzgl. der 12,50 €) ab. Bisher hatten wir damit keine Probleme. Außer, dass die eine oder andere Kasse eine Kopie der Rechnung vom Implantat sehen möchte.

    Fordern Sie die Kasse auf, die Rechnung vollständig zu bezahlen oder eine fundierte Begründung zu liefern, warum sie das Implantat nicht zahlen möchte. Darauf lässt sich meistens einfacher antworten. Wenn überhaupt eine fundierte Begründung kommt.

    Gruß

    S. Lindenau

  • Hallo,
    ich wollte den neuesten Stand mitteilen: Die AOK zahlt (ohne Begründung) den Kollagenplug zusätzlich zu der Sachkostenpauschale 40300, nachdem wir ihr nochmals mitgeteilt haben, dass im Körper verbleibende Implantate zusätzlich zu der Vergütung nach Abs. 3 und 4 nach Aufwand erstattet werden müssen.
    Viele Grüße Siggi

  • Hallo,

    gibt es zu diesem Thema inzwischen eine Änderung?
    Haben gerade zum ersten Mal dieses Problem, dass die AOK den Meniskusanker zzgl. der Kostenpauschale nicht zahlen möchte. Bislang wurden diese Rechnungen aber immer bezahlt. Ganz nach dem Motto: einfach mal etwas Neues ausprobieren.
    Ein Telefonat mit dem Mitarbeiter hat aber leider keine Einigung erbracht, und er bleibt bei seiner Meinung. Nun möchte ich noch mal schriftlich widersprechen. Wer kann mir ein paar Tipps geben?

    Herzlichen Dank!

  • Hallo lobi82,

    hier ein Textvorschlag für Ihren Widerspruch, den sie dann noch etwas anpassen müssten

    Gruß

    S. Lindenau

    "Sie lehnen die Rechnung für die o.g. ambulante Operation ab.

    Sie sind der Auffassung, dass neben der Sachkostenpauschale, hier die 40752, keine Materialkosten gem. § 9 Abs. 5 AOP-Vertrag in Rechnung gestellt werden dürfen.

    Dem müssen wir widersprechen.

    Der § 9 Abs. 3 AOP-Vertrag nimmt bezug auf die Kostenpauschalen des Kapitel 40. Arznei- und Sachmittel, die weder Bestandteil der berechnungsfähigen Leistungen des EBM sind, noch gesondert in Rechnung gestellt werden können, werden durch einen pauschalen Materialkostenzuschlag in Höhe von 7 % auf die Honorarsumme vergütet. Sollte aber eine Kostenpauschale in Rechnung gestellt werden ist die entsprechende ärztliche Leistung des EBM für die Berechnung der Zuschlagshöhe auszuklammern.

    Damit wird klargestellt, dass die Kostenpauschalen nicht den Aufwand für Sachmittel des § 9 Abs. 5 AOP-Vertrag erstatten.

    Ein weiterer Hinweis ist im Wezel/Liebold – dem Kommentar zum EBM zu finden.

    Dort steht zu den Ziffern 40750 - 40754: “Neben den Kostenpauschalen nach den Nrn. 40 750 bis 40 754 können die Kosten für das verwendete Verband- und Nahtmaterial nach den Bestimmungen der regional gültigen Sprechstundenbedarfsvereinbarung abgerechnet werden. Die Kosten für Implantate sind bis zu einer Höhe von 25,56 Euro in den Leistungen nach den Nrn. 31 141 bis 31 147 enthalten. Darüber hinausgehende Kosten für Implantate können über die zuständige Kassenärztliche Vereinigung abgerechnet werden.”

    Wir bitten Sie dies zur Kenntnis zu nehmen und die Rechnung zu begleichen"

  • Guten Morgen,

    der Sachverhalt ist im Vertrag zum ambulanten Operieren nach § 115b SGB V eindeutig geregelt:

    (4) Die im Kapitel 40 des EBM ausgewiesenen Kostenpauschalen nach BMÄ und E-GO sind berechnungsfähig.

    (5) Nachfolgende Sachmittel werden zusätzlich zu der Vergütung nach Abs. 3 und 4 nach Aufwand erstattet, soweit sie je nachfolgend aufgeführter Sachmittelposition (je Spiegelstrich) einen Betrag von 12,50 Euro im Behandlungsfall überschreiten:

    - im Körper verbleibende Implantate in Summe


    Viele Grüße

    Michael Bauer :)
    Krankenkassenbetriebswirt

  • Schönen guten Tag allerseits,

    leider muss ich das Thema noch einmal aufwärmen, und zwar bezüglich des Meniskusankers. In meinem Fall hat der MDK sich geäußert und meint, die Meniskusnaht sei ausreichend und wirtschaftlich. Der Meniskusanker wird daher von einer Krankenkasse nicht bezahlt.

    Hat jemand Informationen darüber, ob der Meniskusanker als ambulante GKV-Leistung zugelassen ist? Ähnlicher Erfahrungen?

    Ich wünsche noch einen schönen Tag,

  • Schönen guten Tag allerseits,

    ich möchte das Thema:

    Meniskusankernaht bei AOP

    noch einmal nach oben bringen. Ich habe zwar auf anderem Weg bereits Hinweise bekommen ( danke! ), aber hat sonst noch keiner von euch Erfahrungen mit der Kostenübernahme gemacht. Es wäre für mich auch die Info hilfreich, dass dies bei euch problemlos bezahlt wird.

    Ich wünsche noch einen schönen Tag,