Rheumatologische Komplexbehandlung (Behandlungsdauer)

  • Liebe Gemeinde,
    wir haben einen Fall mit Durchführung einer rheumatologischen Komplexbehandlung über insgesamt 15 Belegungstage.
    Der MDK kommt in seiner Beurteilung zu folgendem Ergebnis: \"Bei straffer Organisation hätte die Behandlung innerhalb von 12 Tagen abgeschlossen werden können.\"
    Damit bleibt die gesamte Komplexbehandlung, die den Cut bei 14 Tagen hat, nicht mehr gruppierungsrelevant.


    Anm.: Jede andere Behandlung wird für mehrere Behandlungseinheiten ausgelegt rezeptiert (z.B. Krankengymnastik / Massage) oder für eine bestimmte Zeitdauer bewilligt (z.B. Kuren) ohne zwischenzeitliche oder gar nachträgliche Beschneidungen der Leistung.


    Frage: Gibt es andere Kliniken, die auch Probleme mit dem MDK in dieser Frage haben? Wie können wir da argumentieren? Wer hat Tipps?


    Im Voraus vielen Dank!


    Gruß
    casapietra

  • Hallo,
    Frage: was war die ursprüngliche Frage der KK?

    Gruß


    MiChu ;)
    Sei nicht unglücklich vor der Zeit, denn was dich, als dir drohend, in Angst versetzt, wird vielleicht nie kommen. (Seneca)

  • *ist komplett perplex*


    mir hat gerade ein MDK-Gutachter wegen Kodierung der Rheuma-KB schriftlich attestiert kein Akut-Krankenhaus zu sein, sondern eine Reha-Einrichtung (echt kein Witz!).


    Ich finde es aber beruhigend, dass erste \"Kassenfürsten\" bei Krankenhäuser mal nach der Qualität der MDK-Gutachten nachgefragt haben.


    Jannis


    p.S. Zum Thema: macht der MDK bei uns auch :(

  • Hallo Casapietra,


    ja, dieses Vorgehen kennen wir: Vollstationär nur so lange, wie überwachungspflichtig etc.. Wenn dann die Voraussetzungen zur Abrechnung der Pauschale noch nicht erreicht sind: Pech.
    Da der MDK häufig keine vollstationäre Behandlungsbedürftigkeit für die gesamte Zeit gesehen hat, wurde es unwirtschaftlich, diese Behandlung zu erbringen.


    Gruß


    Croc.

  • Guten Morgen,
    ich denke da spricht das BSG Urteil vom 10.4.2008 (B3 KR 19/05R) eine ganz klare Sprache.


    Eine Behandlung wird nicht um die Anteile gekürzt, die im ambulanten Bereich hätten erbracht werden können.


    Wenn der MDK dies in seinen Gutachten fordert, zeigt dies m.E. deutlich welche Intention damit verfolgt wir. Darüber hinaus ist dies nicht die Aufgabe des MDKs! Das er dies für sich in Anspruch nimmt ist offensichtlich nur der hilfsweise Versuch die Interessen der KK zu befriedigen.


    Wann bekommen wir eine wirklich unabhängige Überprüfung?

    Gruß


    MiChu ;)
    Sei nicht unglücklich vor der Zeit, denn was dich, als dir drohend, in Angst versetzt, wird vielleicht nie kommen. (Seneca)

  • Hallo,
    den letzten Beitrag verstehe ich nicht.
    Es wird doch gerade bei den tagesbezogenen Komplexpauschalen nicht die Therapie in Frage gestellt sondern die medizinische Notwendikeit der Krankenhausbehandlung.
    Für die Tage 12 bis 18 bestand keine Behandlungsnotwendigkeit. So oder ähnlich steht es im Gutachten.
    Und ich kann es mir kaum vorstellen, dass ein Sozalgericht eine tagesbezogene Prozedur durchwinkt, obwohl die stationäre Behnadlungsnotwendikeit nicht nachgewiesen wird.


    Aus dem Beschluss des grossen Senats:
    \"1. Ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich nach medizinischen Erfordernissen. Reicht nach den Krankheitsbefunden eine ambulante Therapie aus, so hat die Krankenkasse die Kosten eines Krankenhausaufenthalts auch dann nicht zu tragen, ....\"


    und zu den Kosten zählt wohl auch das ZE für eine Komplexziffer oder die getriggerte DRG im anderen Fall.
    Aber ich bin nur Internist und kein Jurist.


    Auf dem DRG-Forum in Berlin wird übrigens ein Jurist zu dem Thema Stellung beziehen.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Hallo und einen guten Abend,


    zunächst möchte ich mich mal an dieser Stelle für dieses Forum bedanken.Ich lese nun ja schon eine Weile mit und habe viel von Ihnen gelernt. Danke. Bin selbst einiger Zeit nun im Medizincontrolling tätig.


    Also wir haben diese Problem gerne mal bei der geriatrischen Komplexbehandlung, da werden dann ein paar Tage in Frage gestellt und schon kommen sie nicht mehr in die DRG mit der Komplexbehandlung.Im Moment habe ich kein derartiges Gutachten gesehen,d.h. aber nichts.
    Derzeit laufen Widersprüche und ich kann noch nicht absehen , wie der Ausgangbei den Fällen sein wird.
    Die Durchführung wird nie in Frage gestellt, nur die Kürzung der Dauer bewirkt nun ja schon genung.
    Bin gespannt,ob auch ander hier ähnliche Probleme haben und wie gehen sie dann damit um.Mich würde dann Ihre Argumentation im Widerspruch interessieren.


    Herzliche Grüße
    E.Herbert

  • Uns wurde dies von den Juristen so erklärt:
    Auch wenn einzelne Tage ambulant erbracht werden könnten (damit besteht keine vollstationäre Krankenhausbehandlungsnotwendigkeit bezogen auf diesen Tag) kann, da es sich um einen Gesamtleistung bezogen auf die Behandlung handelt, die Behandlung im Krankenhaus fortgesetzt werden.
    Die gesamte Behandlung muss als ganzes gesehen werden und nicht nur einzelne Teile.


    Was würden den die Vorstellungen des MDK umgesetzt bedeuten?:
    Pat. könnten immer nur für die einzelne Tage aufgenommen werden in denen Diagnostik und Therapie nur im Krankenhaus durchgeführt werden kann.
    Wenn Sie mal unter dieser Vorstellung durch Ihr Haus gehen könnten Sie (nein, müssten Sie) sofort einen Großteil davon entlassen. Denken Sie nur an die Pat. die Sie vor dem Haupteingang beim Rauchen treffen.
    Da, wie das BSG ausführt, es sich bei der Krankenhausbehandlung aber um eine Gesamtleistung handelt, erhält das Krankenhaus das Geld für die Gesamtleistung.


    Dies bedeutet natürlich, dass die Behandlung nach ärztlichem Standart zu erfolgen hat. Dabei sind auch die individuellen Möglichkeiten des Pat. zu berücksichtigen.
    Daher muss sich casapietra fragen ob die rheumatologischen Komplexbehandlung unnötigerweise gestreckt worden ist, oder welche Auswirkungen die „straffere Organisation“ für den Pat. bedeutet hätte.

    Gruß


    MiChu ;)
    Sei nicht unglücklich vor der Zeit, denn was dich, als dir drohend, in Angst versetzt, wird vielleicht nie kommen. (Seneca)

  • Ich muss sagen, dass ich Ihrer Argumentation mit dem BSG-Urteil nicht folgen kann. Wenn nur die Gesamtleistung relevant wäre, dann gäbe es ja keine Fragen nach einer sekundären Fehlbelegung. Es ist sicherlich nicht so, dass aus einer Behandlung immer der Samstag und Sonntag rausgestrichen werden kann, wenn hier nichts gelaufen ist. Aber der Komplexkode ist so lange anzuwenden, wie Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit besteht. Wenn argumentiert wird, dass die letzten x Tage auch ambulant möglich gewesen wären, kann man meiner Ansicht nach nicht rein formal mit dem BSG Urteil argumentieren, sondern nur medizinisch mit der weiteren Notwendigkeit von KH-Behandlung.


    Gruß
    B.W.

  • Hallo zusammen,
    mal einen anderen Gedankengang:
    letzter Tag wird gestrichen, da keine stationäre Notwendigkeit.
    KH sagt ok, dann entlassen wir den Pat. virtuell und erbringen die Prozeduren des letzten Tages nachstationär. Und die nachstationären Leistungen werden zur DRG-Ermittlung herangezogen.
    Und nun?

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Zitat


    Original von kodierer2905:
    Aber der Komplexkode ist so lange anzuwenden, wie Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit besteht.


    Ich kann die Beschreibung der Krankenhausbehandlung recht gut nachvollziehen.



    Zitat

    Krankenhausbehandlung ist vielmehr eine komplexe Gesamtleistung (vgl speziell zur psychiatrischen Behandlung BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr 4 und BSGE 94, 139 = SozR 4-2500 § 112 Nr 4). Sie umfasst eine Vielzahl von Maßnahmen, die im Rahmen einer ambulanten Versorgung oder medizinischen Rehabilitation entweder überhaupt nicht oder nicht in dieser Weise, insbesondere dieser Kombination und Konzentration, ergriffen werden könnten. Dabei ist einzuräumen, dass die Grenzen nicht generell abstrakt gezogen werden können, sondern die Übergänge fließend sind. Im Kern handelt es sich bei der Krankenhausbehandlung um den kombinierten Einsatz personeller (Ärzte, Therapeuten, Pflegepersonal) und sächlicher (Arzneien, technische Apparaturen) Mittel zu Behandlungszwecken.


    Sie entspricht auch m.E. der Praxis, oder Entlassen Sie zwischenzeitlich Pat. damit notwendige Untersuchungen oder Behandlungen ambulant erbracht werden können?


    Fragen Sie doch mal ob z.B. notwendige präoperative Laboruntersuchungen von den niedergelassenen Kollegen in deren Budget durchgeführt werden könnten.

    Gruß


    MiChu ;)
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  • Ich hoffe nur das die OGVD nicht überschritten wird.

    Gruß


    MiChu ;)
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