vorstationär vs ambulant

Guten Morgen Nails,

über die Einweisung des Niedergelassenen Arztes sind Sie quasi verpflichtet die stationäre Behandlungsbedürftigkeit zu klären. Soweit es hierfür erforderlich ist, können selbstverständlich auch CT- oder MRT-Untersuchungen durchgeführt werden. Wenn letztes nicht der Fall können Sie meines Erachtens in der Tat Probleme bezüglich der Vergütung bekommen. Ich würde die Fälle kurz prüfen und im Zweifel auf die Prüfung nach § 275 SGB V verweisen. Sofern die Abrechnung direkt per DTA abgewiesen wird, würde ich zusätzlich darauf hinweisen, dass dies nur bei formalen Fehlern möglich ist.

Viele Grüße
S. Seyer

Hallo Nails,

wir haben das gleiche Problem mit dieser gewissen Kasse!
Wenn der Patient sich bei uns mit einer Akutsymptomatik (als Notfall oder mit Einweisungsschein) vorstellt, dann haben wir keine Probleme die durchgeführte Untersuchung als vorstationär gegenüber der Kasse abzurechnen.
Alles andere (chronische Beschwerden, Verlaufskontrolle etc.) wird von dieser Kasse abgelehnt, da diese Untersuchung ambulant durch den Facharzt erbracht werden können.
Leider ist es der Kasse egal, dass ihre Patienten dann 3-6 Monate auf den ambulanten Facharzttermin warten müssen

MfG
mema

Hallo \"Nails\",

doch, das Thema ist begehrt und ein häufig auftretendes Problem.
Aber die Thematik ist nicht wirklich komplex und hier schon gut dargestellt worden.

Sobald eine Verordnung von Krankenhausleistungen durch einen niedergelassenen Vertragsarzt der GKV vorliegt, sind Sie verpflichtet zu prüfen, ob eine vollstationäre Krankenhausbehandlung medizinisch notwendig ist, um das Behandlungsziel zu erreichen oder ob eine andere Versorgungsform (z.B. ambulant, vorstationär, teilstationär,...) ausreichend wäre (ergibt sich aus §39 Abs.1 SGB V in Verbindung mit §12 SGB V). Wenn nach Ihrer Prüfung keine vollstationäre Versorgung erforderlich ist, erfüllen die von Ihnen erbrachten Leistungen die Definition einer vorstationären Behandung nach §115a SGB V (\"Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um 1.die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären...\")
Das bedeutet, dass die von Ihnen erbrachten Leistungen entsprechend als vorstationäre Leistungen abzurechnen sind. Entscheidend für die Abrechnung einer vorstationären Leistung ist in den vorleigenden Konstellationen somit das Vorliegen einer Verordnung von Krankenhausleistungen (Einweisung). Ihnen ist es vertragsrechtlich nicht möglich, Patienten abzuweisen. Dies steht mit Sicherheit explizit so in Ihren Verträgen mit den Krankenkassen.

Wenn Sie im Rahmen der obgenannten Prüfungen feststellen sollten, dass eine vollstationäre Leistungserbringung erforderlich ist und diese durch eine vorstationäre Leistungserbringung vorbereitet werden kann, dann handelt es sich auch hierbei abrechnungstechnisch um eine vorstationäre Behandlung nach der Definition des §115a SGB V (\"Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um ...die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten (vorstationäre Behandlung)...\"). Hier gilt jedoch in der Regel der Grundsatz, dass eine vorstationäre Behandlung innerhalb der gesetzlichen Fristen nach §115a Abs.2 SGB V (\"Die vorstationäre Behandlung ist auf längstens drei Behandlungstage innerhalb von fünf Tagen vor Beginn der stationären Behandlung begrenzt.\") mit einer nachfolgenden DRG-Fallpauschale abgegolten ist.

Welche Diagnostik und welche Therapie der behandelnde Arzt im Krankenhaus veranlasst, ist einzig getragen von seiner Therapiefreiheit und dem aktuellen Stand der medizinischen Kenntnisse. Das haben die höchsten deutschen Gerichte (BSG und BGH) immer wieder bestätigt. (selbstredend gilt immer auch das Wirtschaftlichkeitsgebot) Und haftungsrechtliche Erfordernisse sind nach ständiger Rechtsprechung der medizinischen Notwendigkeit gleichzusetzen.

Sie sollten sich also nicht von irgendwelchen Kassenschreiben irritieren lassen. Und an den Forderungen konsequent festhalten. Kassenmeinungen basieren häufig eben nicht auf korrekten gesetzlichen oder vertraglichen Grundlagen. Auf Standardschreiben kann man gern auch mit Standardschreiben antworten. (Das ist zwar eigentlich kein guter Ton, aber wenn die Gegenseite dieses Vorgehen wünscht, sollte man dieselben Waffen wählen für das \"Duell\", sonst wäre es doch ein unfairer \"Kampf\"...)Sollte das Porto zu teuer werden, weil die Zahl der Schreiben so groß wird, dann sollte man sich mal auf höherer Ebene mit den Verantwortlichen der betreffenden Kasse auseinandersetzen. Das hat bei Häusern, die wir betreuen, schon oft geholfen. Andernfalls den Weg über eine Sammelklage beim zuständigen Sozialgericht beschreiten. Sehr oft klingelt dann schon kurz nach Klageeingang Ihr Telefon, dass man sich doch außergerichtlich schnell einigen könnte...

einen schönen Tag mit ganz viel Sonne!