MDK Gutachten nach fast 2 Jahren

Hallo Hr. Horndasch,

die Rechnung ist komplett bezahlt.

Hallo Twister,

willkommen hier im Forum. Ich denke, dass Ihr Beitrag hier bisher unbeantwortet bleibt, weil Sie natürlich vollkommen Recht haben. Unnötige Verzögerungen sind von keiner Seite zu rechtfertigen.

Leider gibt es viele Begutachtungsstellen des MDK, bei denen man direkt weiß, dass das Ergebnis min. ein 1/2 Jahr auf sich warten lässt, teilweise sogar regelhaft mehr als 1 Jahr. Dem Krankenhaus werden dann i. d. R. Fristen zur Beantwortung im Rahmen von 4-6 Wochen eingeräumt. Diese Ungleichheit ist in keiner Weise nachvollziehbar und zieht o. g. Probleme nach sich. Das Problem schwankt allerdings sehr stark, je nach Kostenträger(-art) und je nach Begutachtungsstelle. Ein bischen mehr Verbindlichkeit wäre sicherlich schön (auf beiden Seiten).

Viele Grüße
S. Seyer

Hallo Forum,

nachdem zwischen Versendung der Unterlagen und Erhalt des Gutachtens rund zwei Jahre lagen, hatten wir das Gutachten abgelehnt (Argumentation so ähnlich wie oben von Herrn Schaffert beschrieben).
Nun verweist uns die KK auf das BSG-Urteil B 3 KR 23/05 R vom 28.9.2006, wonach die KK für Fehler des Medizinischen Dienstes nicht haftet, und fordert erneut die Abrechnungskorrektur lt. Gutachten bzw. kündigt Verrechnung an.

Was meint das Forum hierzu?

Herzliche Grüße und vielen Dank,
fimuc

Moin,

tja, da bleibt nur der folgende Weg:

Sie lehnen das GA weiterhin ab unter Verweis auf $ 275 SGB V Abs 1 c sowie das BSG Urteil vom Dezember. Sie können in der zwischenzeit schon mal die Unterlagen für das Gericht vorbereiten, und sobald die KK verrechnet, den ganzen Kram an Ihren RA zur Klageeinreichung geben.

Vielleicht verrechnet die KK aber auch nicht, und verklagt Sie.

Viel Erfolg

@papiertier: Gückwunsch

Zitat

Original von papiertiger_2:
7 Wochen rauchfrei

fimuc: in dem Urteil ging es um relativ nebensächliche Verfahrensfehler, deren Rechtmäßigkeit mangels Notwendigkeit gar nicht aufgeklärt wurden. hieraus einen generellen Freibrief für den MDK abzuleiten, halte ich für rechtlich fragwürdig.

Zusätzlich st der MDK zwar unabhängig, allerdings wird die Personalausstattung von den KK bezahlt, diesen steht es also frei, entsprechende Kapazitäten für eine zeitnahe Prüfung bereitzustellen.

der 275 greift hier allerdings m. M. nicht, da es hierbei nur um die Einleitung der Prüfung geht.

ansonsten stimme ich papiertiger persönlich zu, aber ob das vor den SG bestand hat, wage ich nicht einzuschätzen.

mfg

Bern

Schönen guten Tag allerseits,

das angegebene Urteil ist tatsächlich problematisch, allerdings hätte ich es auf Kassenseite evtl. auch angeführt. Allerdings ist fraglich, ob das Urteil im Licht der letzten BSG-Urteile, die ja bezüglich des zeitlichen Ablaufs (hier auf Krankenhausseite) sehr auf den Rechtsbegriff des \"Treu und Glaubens\" abheben, noch so und in diesem Fall bestand hätten. Anders ausgedrückt: Meiner Auffassung nach hätte das Krankenhaus nach Treu und Glauben davon ausgehen dürfen, dass das Verfahren nach 1,5 Jahren abgeschlossen ist und keine Rückforderung mehr entsteht.

Zitat

Original von bern:
der 275 greift hier allerdings m. M. nicht, da es hierbei nur um die Einleitung der Prüfung geht.

Zitat

§275 SGB V
(1c) Bei Krankenhausbehandlung nach § 39 ist eine Prüfung nach Absatz 1 Nr. 1 zeitnah durchzuführen

Die konkrete 6-Wochen-Frist bezieht sich auf die Einleitung, allerdings muss nach § 275 Abs 1c Satz 1 auch die Durchführung zeitnah erfolgen!

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

Noch einmal schönen guten Tag,

ich versuche mich mal als interessierter Laie an einer Interpretation des angegebenen Urteils B 3 KR 23/05 R.

Der Fall ist aus dem jahr 2000, es handelt sich daher um eine Verweildauerfrage aus BPflV-Zeiten.

Das Gericht hebt in seiner Begründung unter anderem darauf ab, dass eine Kostenzusage für den fraglichen Zeitraum fehlte und erlegt daher die Beweislast dem Krankenhaus auf ( Nr 13 (a) ).

Daraus folgt, dass das Krankenhaus seine Ansrüche nur geltend machen kann, wenn es die Notwendigkeit der stationären Behandlung beweisen kann.

In diesem Licht ist es daher irrelevant, ob der MDK sich an vertragliche Verfahrensregeln gehalten hat. Da die Beweislast beim Krankenhaus liegt, kann dies nicht gegen die Krankenkasse geltend gemacht werden.

Das Gericht weist auch auf die Möglichkeit des Ausschlusses der Einwendungen aufgrund von Treu und Glauben hin, sieht dies jedoch im zu beurteilenden Fall als nicht gegeben an.

Insgesamt sind für mich bei diesem Urteil zwei Dinge wesentlich:

• Die Aussage, dass die Verfahrensfehler des MDK nicht der Krankenkasse anzulasten sind, können aus meiner Sicht nicht von der Frage der Beweislast getrennt werden.
• Zudem handelt es sich um die Frage einer (als relativ gering eingestuften)Vertragsverletzung und nicht um die Verletzung einer gesetzlichen Regelung. Außerdem wird auch dem Krankenhaus vorgeworfen, sich nicht an den Vetrag gehalten zu haben

Die Frage der Beweislast ist angesichts nahezu bedeutungsloser Kostenübernahmeerklärungen nicht so einfach übertragbar. Auch die bereits erwähnte Frage nach Treu und Glauben erhält nach 2 Jahren und im Lichte der jüngsten BSG-Entscheidungen eine neue Bedeutung.

Klären wird sich die Frage ohne gerichtliche Schritte sicherlich nicht. Daher kann ich in unser aller Interesse nur dazu ermutigen, den Fall vor Gericht zu bringen. Dabei ist jedoch wesentlich, dass das Krankenhaus sich keine formalen Fehler vorzuwerfen hat.

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

Hallo an alle,

herzlichen Dank für alle Äußerungen, insbesondere an Herrn Schaffert.

:i_respekt:

Viele Grüße,
fimuc

Hallo,
wie würden Sie entscheiden:

Fall aus dem Frühjahr 2009; Rechnung wurde gestellt, Prüfanzeige erfolgte in der 6-Wochen-Frist; Prüfung: KEINE

Jetzt sollen die Fälle in der nächsten MDK-Prüfung im Februar 2010 geprüft werden (Habe ich der Liste des MDK entnommen).

Akten vorlegen?
was machen bei Ablehnung der Kodierung? (Geht um Komplexpauschale mit entsprechend komplexem Inhalt und unsicherem Ausgang)

Nicht vorlegen mit Hinweis aufs BSG (zeitnahe Prüfung)?

Um es poetisch auszudrücken:
Was tun sprach Zeus

Guten Morgen,

ich denke dass viele Kliniken von einem bisherigen Rechtsbeistand abgesehen haben.
Aber in der nun z.T. massiven Prüfungsflut haben viele Kliniken erkannt, dass es ohne einen guten Rechtsbeistand nicht geht. Wir haben uns auch nach langer Suche dazu entschlossen. Ich gebe Herrn Sommerhäuser recht, dass es nicht Sinn macht einen vor Ort Anwalt mit dem Sachgebiet zu bestellen, es sei denn eine passende Kanzlei ist vor Ort. Wir werden in Punkt Rechtsbeistand und ggf. auch Klagen dem Vorschlag der BKG folgen. Man hat ja seit Jahren das Gefühl dass man so manchem Kostenträger den kleinen Finger reicht, aber der ganze Arm abgerissen wird. Durch teilweises \"abverhandeln\" der Fälle, kommt noch hinzu, dass die Bilanz beim MDK äußerst negativ auffällt und zukünftig weiterhin die Maschinerie \" Die Kliniken zocken ab, bzw. rechnen falsch ab...\" am laufen bleibt...

Zur eigentlichen Frage von Herrn Horndasch, hier würde mich der Kostenträger interessieren (gerne per PN) ich habe einige Fälle bereits zur Prüfung verweigert, entweder wird verrechnet oder die Kasse erkennt die Rechtslage an und belässt es dabei. Das sind die Erfahrungen die ich gemacht habe. Wir haben hierzu keine Ausnahme vorgenommen. Von vorteil wäre wohl ein Schreiben an den MDK/KK gewesen worauf man sich vorab auf das BSG urteil beruft und die Prüfung nun ablehnt... Damit hatten wir gute Erfahrungen gemacht.
Angenehmen Tag allen.