Prüfrecht von Zusatzversicherungen

  • Guten Morgen Forum,

    steht einer Zusatzversicherung, die lediglich die Wahlleistungen „Unterkunft+ Chefarzt“ bezahlt, ein eigenes Prüfrecht zur stationären Notwendigkeit zu? Mein konkreter Fall:
    Patient wird einen Tag vollstationär behandelt (05.03. – 06.03.2010): Varizen-OP (ja schon klar, Kategorie 1...). Die GKV hat bisher keine MDK-Prüfung angezeigt, die PKV erbittet nun jedoch den Entlassungsbrief. Ein Prüfgrund wird nicht konkret angezeigt, jedoch kann es sich ja nur um die Rechnungen der Wahlleistungen drehen.
    Wenn die GKV die Prüfung durchführen und eine stationäre Notwendigkeit verneint würde, ist mir klar, dass formal dann der Vergütungsanspruch gegen die PKV entfallen würde. Darf die PKV jedoch eigenständig die Notwendigkeit prüfen, um hierüber indirekt die Wahlleistungen zu hinterfragen?

    GK-Nicole

  • Hallo GK-Nicole,

    ohne derzeit einen solchen Wahlleistungsvertrag zwischen Patienten und PKV vorliegen zu haben, vermute ich, daß auch in diesen Verträgen steht, daß die Zusatzversicherung Wahlleistungen für medizinisch notwendige stationäre Behandlungen erstattet.

    Wer hat selbst einen solchen Vertrag und schaut mal nach?

    Und damit könnte m. E. eigentständig auch von der Zusatzversicherung die stationäre Notwendigkeit geprüft werden. Ich wüßte zumindest nicht, was dagegen spricht.

    Viele Grüße,

    V. Blaschke

    _____________________
    Dr. med. Volker Blaschke

  • Hallo,
    es gibt nach meiner Kenntnis ganz ganz viele Verträge.
    Es kann auch sein, dass Wahlleistung sich nur auf Unterkunft ohne Bezug zur stationären Notwendigkeit beziehen. Und die wurde ja definitiv in Anspruch genommen, inclusive der besonderen Leistungen wie Frühstück, tageszeitung, TV usw.
    Und wer ist eigentlich der Vertragspartner des KH? Auch das wäre zu überprüfen.
    Insgesamt wohl eines der komplexeren Themenbereiche und auch hier nach meiner bescheidenen Erinnerung öfters diskutiert. Man müsste mal die Suchfunktion benutzen. :d_zwinker:

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Hallo,

    die Suchfunktion hat mir leider nicht viel gebracht. Hier wurde eher die Thematik diskutiert, was bei Streichung von Tagen über den MDK / und somit über die GKV in Bezug auf die Wahlleistungen geschieht. Das die PKV die Notwendigkeit der stationären Behandlung prüft um alleine die Wahlleistung zu prüfen, war noch nicht Gegenstand der Diskussionen. Oder ich brauche eine neue Brille... *Zwinkerzurück*

    GK-Nicole