Rechnungsänderung nach MDK-Begehung

  • Hallo Forum!


    Heute habe ich ein Schreiben einer großen orangenen Kasse auf meinem Tisch gelegt bekommen. Der Inhalt bezieht sich auf einen Fall, den wir in der letzten MDK-Begehung hatten.


    Der Prüfauftrag beinhaltete alles, so wie diese Kasse immer prüft (VWD, stat. Notwendigkeit und DRG). Die Kodierung wurde geändert, allerdings für uns positiv. D. h. die HD wurde geändert, da diese falsch kodiert war und diese Änderung hat in eine andere DRG geführt, die ein höheres RW hat.


    Nun will die KK nicht zahlen, mit der Begründung, dass die Rechnung bereits im Dezember gestellt wurde und die 6 Wochen-Frist für eine Rechnungsänderung abgelaufen ist (BSG Urteil vom 17.12.09).


    Ist das nicht totaler Quatsch!
    Die Rechnungsprüfung hat die KK doch eingeleitet und es hat sich durch die Prüfung durch den MDK doch eine Änderung ergeben, also muss die Krankenkasse doch zahlen oder seh ich das falsch?!? :sterne:


    Mfg
    K. Weihs

  • Hallo,


    Auskunft meiner Juristen dazu:
    1. Die schriftliche Begründung des Urteils liegt noch gar nicht vor. Da warten die Juristen sehnsüchtig drauf.


    2. Klar ist auch das sich die KK auf Rechungsänderung hat einstellen können, da Prüfung ja läuft. In welche Richtung ist dabei unerheblich. Siehe dazu auch das Urteil vom 8.9.2009


    Von daher sehen Sie das nicht Falsch.

    Gruß


    MiChu ;)
    Sei nicht unglücklich vor der Zeit, denn was dich, als dir drohend, in Angst versetzt, wird vielleicht nie kommen. (Seneca)

  • Zitat


    Original von Weihs_Kathrin:


    Die Rechnungsprüfung hat die KK doch eingeleitet und es hat sich durch die Prüfung durch den MDK doch eine Änderung ergeben, also muss die Krankenkasse doch zahlen oder seh ich das falsch?!? :sterne:


    Mfg
    K. Weihs


    Vorsicht Ironie:


    Hallo Frau Weihs,
    ja das sehen Sie falsch. Die Kasse konnte aufgrund Ihrer Kodierung und nach Treu und Glauben (gegenüber dem MDK? ) nur damit rechnen, dass der Betrag nach unten geht, sonst hätte sie die Prüfung gar nicht eingeleitet.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Hallo Frau Weihs,


    in dem Moment, wo die Kasse eine MDK-Prüfung veranlasst, ist die Rechnung unter Vorbehalt gestellt. Ergibt sich dann für das KH ein höhere Abrechnung, muß die Kasse zahlen. Denn sonst würde es ja im Umkehrschluß bedeuten, selbst wenn nach Gutachten ein niedrigerer Betrag rauskommt, bräuchte das KH ja auch nicht zahlen. Ist aber doch eigentlich Quatsch.


    Und das in dem einen oder anderen Fall ein höherer Erlös als bei der Ursprungskodierung rauskommt, gehört nunmal dazu - müßte auch der Kostenträger wissen - siehe IRONIE Herr Horndasch

    Mit freundlichen Grüßen


    Rhodolith

  • Hallo,


    Zitat

    Ist doch immer wieder amüsant wie die KK sich rausreden wollen
    :)


    das Prinzip lautet: \"Kopf - ich gewinne; Zahl - du verlierst.\"


    Mit freundlichen Grüßen


    Markus Hollerbach

  • Zitat


    Original von papiertiger_2:
    Hallo michu,


    haben Sie ein AZ?


    BSG Urteil vom 8.Sep. 2009 B 1 KR 11/09


    Hier der Link

    Gruß


    MiChu ;)
    Sei nicht unglücklich vor der Zeit, denn was dich, als dir drohend, in Angst versetzt, wird vielleicht nie kommen. (Seneca)

  • Guten Tag,
    hierzu habe ich eine Frage.
    Es liegt ein MDK Gutachten vor, bei der Durchsicht der Akte stelle ich weitere ND fest, die dann in eine höher bewertete DRG führen.Von B nach A oder andere DRG, oder stelle fest die OP Prozedur kann auch entsprechend geändert werden oder de HD.....
    Wie ist nun das weitere Vorgehen?? Dies kann ja alles vorkommen nicht ständig, gibt es aber dennoch ab und an. Kommt gelegentlich bei den Anfragen auf Dauer und Notwendigkeit vor.


    1.Es wird ein Widerspruch an den MDK (BW)geschrieben, indem die weiteren ND genannt und belegt werden und die entsrechende DRG begründet.


    2.Es wird die Kasse informiert. Die gesamte Rechnung wird storniert, es gibt eine neue Rechnung, die dann erneut von der Kasse eventuell zur Prüfung geht.
    Darf diese Rechnung gestellt werden zum Teil dauert es schon sehr lange bis die Erst- Gutachten kommen.Und bei der Aktenprüfung dann s.o. diese Änderungen auffallen.
    Die Kassen argumentieren mit der 6- Wochen- Frist, dass hier nachträglich keine Änderung mehr möglich ist.Wie sieht es hier mit Altfällen aus und wie sehen Sie hier vorausichtliche Rechtslage in der Zukunft??


    3. Die Kassen sagen, wenn nachträglich noch nachkodiert wird ist der Fall definitiv nicht gewonnen, da ja die ND nicht in der ersten Rechnung genannt wurden.Wie ist dies zu sehen??


    4.Eine weitere Frage, die sich mir hier stellt ist, wie überprüfen Sie die Kodierung des Hauses (gibt es entsprechende Tools, gerne auch per Pin), Stichproben sind schon möglich, aber im großen Umfang mit EDV Unterstützung , welche Wege gehen Sie in Ihren Häusern um die Kodierqualität der einzelnen Abteilung zu überprüfen??


    Grüße
    E. Herbert

  • Hallo,
    eine Nachberechnung auch der ND halte ich für statthaft (und auch unser Anwalt), da schon die KK nicht an die Korrektheit der Rechnung glaubte (sonst hätte sie den MDK nicht beauftragt). Insofern greift hier Treu und Glauben auch nicht, mit der die 6-Wochen so gerne begründet werden.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch